KLINIK SEHAT SEJAHTERA

Jl. Kemakmuran No. 33 Plarangan Kec. Karanganyar

Kab. Kebumen Telp.(0287) 551537

SKRINING KESEHATAN UMUM

NO. RM : …………………………………………………..
NAMA PASIEN : ………………………………………………….

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………..

NAMA KK : …………………………………………………..

Riwayat Kesehatan
1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?

Tidak Ya Kadang Kadang

2. Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat buang air kecil berkali-kali?

Tidak Ya Kadang Kadang

3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan ?

Tidak Ya Kadang Kadang

4. Apakah anda mengalami penurunan berat badan, meskipun makan dan minum anda melebihi normal?

Tidak Ya tidak tahu

5. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas berlebih
dan cukup tidur?
Tidak Ya Kadang Kadang
6. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1
tahun terakhir?

Tidak Ya Kadang Kadang

7. Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?

Tidak Ya Kadang Kadang

8. Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar kemaluan anda?

Tidak Ya Kadang Kadang

9. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin?

Tidak Ya Kadang Kadang

10. Apakah anda mengkonsumsi kopi?

Tidak Ya Kadang Kadang

11. Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?

Tidak Ya
12. Apakah anda suka merokok ?

Tidak Ya
13. Apakah sering mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
Tidak Ya
14. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
Tidak Ya
15. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan Kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?

Tidak, Hasil Normal Ya, Hasil Tinggi Tidak Tahu/Lupa

Riwayat Penyakit Pribadi

Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit dibawah ini?

1. Diabetes Melitus (Kencing manis)

Tidak Ya Tidak Tahu
2. Stroke
Tidak Ya Tidak Tahu
3. Penyakit Pembuluh darah tepi
Tidak Ya Tidak Tahu
4. Katarak
Tidak Ya Tidak Tahu
5. Penyakit pada retina/mata Tidak Ya Tidak Tahu
6. Glaukoma Tidak Ya Tidak Tahu
7. Hipertensi Tidak Ya Tidak Tahu

8. Penyakit Jantung Koroner Tidak Ya Tidak Tahu

9. Kolesterol tinggi Tidak Ya Tidak Tahu

10.Penyakit Ginjal Tidak Ya Tidak Tahu

11.Asam urat tinggi Tidak Ya Tidak Tahu

12.Penyakit hati/liver Tidak Ya Tidak Tahu

13.Pengapuran sendi Lutut Tidak Ya Tidak Tahu

14.Pernah amputasi Tidak Ya Tidak Tahu

15.Pernah Operasi Pankreas Tidak Ya Tidak Tahu

16. Kista pada indung telur Tidak Ya Tidak Tahu

17.Melahirkan bayi besar >= 4 kg Tidak Ya Tidak Tahu

Tidak Ya Kadang Kadang

Riwayat Penyakit Keluarga
Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda
1. Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi
Tidak Ya
2. Diabetes Mellitus / Kencing Manis
Tidak Ya
4. Penyakit Jantung Koroner
Tidak Ya
5. Penyakit Ginjal
Tidak Ya
6. Gangguan Kejiwaan / Depresi
Tidak Ya
7. Serangan Jantung diusia muda Tidak Ya

Pola Konsumsi Makanan

Pilih makanan yang sering anda konsumsi dalam kehidupan sehari-hari.
1. Masakan bersantan
Tidak Ya
2. Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)
Tidak Ya
3. Jerohan, Otak, dll
Tidak Ya
4. Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll
Tidak Ya
5. Pecel, urap
Tidak Ya
6. Tahu, tempe Tidak Ya
7. Minuman bersoda

8. Teh manis > 3 gelas/hari