INSTRUMEN PENGKAJIAN UMUM

No Kadan
Pertanyaan Ya Tidak
. g
1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita      
tekanan darah tinggi
2. Apakah saudara kandung anda ada yang menderita      
tekanan darah tinggi
3. Apakah anda selama ini merokok      
4. Apakah anda selama ini biasa mengkonsumsi      
makanan yang mengandung garam
5. Apakah anda selama ini biasa mengkonsumsi      
makanan yang berlemak hewani
6. Apakah anda jarang melakukan olah raga      
7. Apakah anda sedang merasa tertekan di lingkungan      
kerja atau keluarga
8. Apakah anda sering sulit tidur      
9. Apakah anda jarang makan buah      
10. Apakah anda jarang makan sayur      
11. Apakah anda sering merasa sakit kepala      
12. Apakah anda sering merasa sakit atau kaku di      
tengkuk

Keterangan Bobot Rumus: Ya : Jumlah x Bobot

Ya :3 Kadang : Jumlah x Bobot

Kadang :2 Tidak : Jumlah x Bobot

Tidak :1 ______________________________ +
Total
Interpretasi Hasil: Sehat : 1-12
Resiko : 13-24
Sakit : 25-36
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KELOMPOK SEHAT
No. Pertanyaan Benar Salah Skor
1 Batasan tekanan darah normal untuk      
lanjut usia adalah diatas 140/90
mmHg
2 Kegemukan dapat menyebabkan      
tekanan darah tinggi
3 Banyak makan makanan yang      
mengandung garam dapat
menyebabkan tekanan darah tinggi
4 Stres atau banyak pikiran dapat      
menaikkan tekanan darah
5 Darah tinggi ditandai dengan keluhan      
pusing
6 Darah tinggi ditandai dengan keluhan      
pandangan kabur
7 Darah tinggi ditandai dengan keluhan      
kaku pada tengkuk
8 Darah tinggi diatasi dengan tidak      
minum alcohol
9 Darah tinggi diatasi dengan      
mengurangi stres atau banyak pikiran
10 Darah tinggi dapat dipicu dengan      
merokok
11 Darah tinggi dapat mengakibatkan      
stroke atau kelumpuhan
12 Darah tinggi dapat mengakibatkan      
penyakit ginjal

Keterangan Bobot
Benar : 3
Salah : 2
 Jumlah Skor Benar
Rumus: x 100%
Jumlah Pertanyaan
Interpretasi Hasil: Baik : >80%
Cukup : 75% - 80%
Buruk : < 75%
Instrumen Pengkajian Sikap: Kelompok Risiko Hipertensi

No. Pernyataan Positif Negatif Skor

1. Saya sadar bahwa saya berisiko menderita hipertensi

2. Menurut saya hipertensi bahaya bagi kesehatan

3. Menurut saya hipertensi harus dicegah

4. Ketika saya merasa pusing berlebih akan mengatur

pola makan

5. Ketika saya merasakan gejala hipertensi akan

mengatur makan makanan yang bersantan

6. Ketika saya merasakan gejala hipertensi maka akan

mengatur makan makanan yang berlemak hewani

7. Ketika saya sudah menggunakan minyak goreng

sebanyak 3x akan menggantinya dengan yang baru

8. Menurut saya, berolahraga sangat penting dalam

mengurangi risiko hipertensi

9. Jika saya stress berkepanjangan, saya akan berisiko

menderita hipertensi

10. Menurut saya, menjaga berat badan yang ideal

berperan penting dalam mengurangi risiko hipertensi

11. Mengkonsumi alkohol, membuat saya berisiko

menderita hipertensi

12. Jika saya merokok, saya akan berisiko menderita

hipertensi

Keterangan Bobot

Melakukan :1
Tidak Melakukan : 0
 Jumlah Skor
Rumus:
Jumlah soal

Interpretasi hasil: Baik :≥6

Kurang :<6

Instrumen Pengkajian Perilaku: Kelompok Risiko Hipertensi

No. Pertanyaan Melakukan Tidak Skor

Melakukan

1. Saya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan

terdekat jika merasa pusing dan tengkuk terasa
berat dalam jangka waktu yang lama

2. Saya rutin memeriksakan tekanan darah untuk

memastikan bahwa tekanan darah saya terkontrol
dengan baik

3. Saya menjaga berat badan saya untuk mengurangi

risiko terjadinya hipertensi

4. Saya menjaga pola makan dengan mengkonsumsi

makanan yang berserat (sayur dan buah-buahan)
untuk mengurangi risiko terjadinya hipertensi

5. Saya menjaga pola makan dengan menghindari

makanan terlalu berlemak untuk menghindari
terjadinya hipertensi

6. Saya menjaga pola makan dengan menghindari

makanan yang terlalu asin untuk menghindari
terjadinya hipertensi

7. Saya mengatur asupan garam harian (normalnya 5

gram/2000 mg natrium/1 sendok teh per hari)

8. Saya mengkonsumsi suplemen/vitamin agar

tekanan darah saya terkontrol

9. Saya melakukan olahraga agar tekanan darah saya

terkontrol (setiap hari selama 30 menit)

10. Saya tidak menggunakan minyak berulang kali

 agar tidak berisiko menderita hipertensi (maksimal
3x)

11. Saya mengontrol tingkat stress saya agar

mengurangi risiko terjadinya hipertensi

12. Saya tidak mengkonsumsi alkohol agar tidak

berisiko mengalami hipertensi

13. Saya tidak merokok untuk mengurangi risiko

terjadinya hipertensi

Keterangan Bobot
Melakukan :1
Tidak Melakukan : 0

Jumlah Skor
Rumus:
Jumlah soal

Interpretasi hasil: Baik : ≥ 6,5

Kurang : < 6,5

 Instrumen Pengkajian Tingkat Pengetahuan: Kelompok Risiko Hipertensi

No. Pertanyaan Benar Salah Tidak Tahu Skor

1. Umur lebih dari 40 tahun berisiko tinggi

terkena hipertensi?

2. Pria lebih berisiko menderita hipertensi

dibandingkan wanita?

3. Keluarga yang mempunyai riwayat

hipertensi lebih berisiko menderita
hipertensi?

4. Hipertensi lebih berisiko terjadi pada

kembar identik?

5. Sseseorang yang merokok lebih dari satu

pak rokok sehari lebih berisiko menderita
hipertensi?

6. Mengonsumsi garam berlebih berisiko

terkena hipertensi?

7. Mengonsumsi lemak jenuh berisiko

terkena hipertensi?

8. Menggunakan minyak goreng berulang

kali (jelantah) berisiko terkena hipertensi?

9. Mengonsumsi minuman beralkohol

berisiko terkena hipertensi?
 10. Obesitas berisiko menyebabkan
hipertensi?

11. Jarang melakukan olahraga berisiko

menyebabkan hipertensi?

12. Stres berkepanjangan berisiko

menyebabkan hipertensi?

13. Menggunakan kontrasepsi estrogen (pil

KB atau KB suntik kombinasi) selama
lebih dari 12 tahun berturut-turut berisiko
menyebabkan hipertensi?

Jumlah

Keterangan Bobot

Benar :3

Salah :2

Tidak Tahu :1

Jumlah Skor
Rumus: x 100 %
Nilai Maksimal (39)

Interpretasi Hasil: Baik : 76% - 100%

Cukup : 56% - 75%

Kurang : < 55%

 INSTRUMEN PENGKAJIAN PENGETAHUAN: KELOMPOK SAKIT
1. Di bawah ini, apa yang merupakan penyebab hipertensi?
a. Penggunaan garam berlebih
b. Stress
c. Obesitas
d. Merokok
2. Di bawah ini, mana yang merupakan gejala hipertensi?
a. Penggunaan garam berlebih
b. Sakit kepala, pandangan kabur
c. Mudah marah, nyeri di bagian belakang kepala
d. Susah tidur, keringat berlebih
3. Faktor resiko (hal yang mempengaruhi) terjadinya hipertensi dibagi menjadi 2 kelompok,
dapat dikontrol dan tidak dapat dikontrol, berikut faktor resiko yang dapat dikontrol?
a. Umur
b. Jenis Kelamin
c. Merokok
4. Manakah yang merupakan faktor resiko hipertensi yang tidak dapat dikontrol?
a. Kegemukan
b. Diet seimbang
c. Merokok
d. Umur
5. Apakah hipertensi dapat menimbulkan sensasi nyeri kepala?
a. Benar
b. Salah
6. Apakah mengurangi konsumsi garam dan istirahat yang cukup merupakan cara menjaga
kesehatan orang dengan hipertensi?
a. Benar
b. Salah
7. Di bawah ini, apa yang merupakan jenis-jenis obat anti-hipertensi
a. Diuretik
b. Penghambat simpatis
c. Beta-bloker, metroprolol, propanol, atenolol, bisoprolol
d. Vasofilator, prazosin, hidralasin
8. Apakah merokok dapat memperburuk penyakit hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
 Keterangan Bobot Jumlah benar x 100
Rumus:
8
Benar :1
Interpretasi Hasil: Kurang : 0-37
Salah :0
Cukup : 38-63
Baik : 64-88
Sangat BaiK : 89-100
Kunci jawaban : 5. A
1. A/B 6. A
2. B 7. A
3. C 8. A
4. D

No
Pertanyaan Ya Tidak
.
Peran Tenaga Kesehatan
1. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultasi gizi)
sewaktu di rumah sakit/puskesmas memberikan
informasi/menjelaskan penyakit yang diderita (hipertensi)?
2. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultasi gizi)
sewaktu di rumah sakit memberikan informasi/menjelaskan
pengobatan hipertensi?
3. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultasi gizi)
sewaktu di rumah sakit memberikan informasi/ menjelaskan
mengenai rutin check up/konsultasi ke rumah sakit?
4. Apakah ada komunikasi antara petugas kesehatan (perawat,
dokter,konsultasi gizi) dengan anda untuk melakukan
konsultasi/sosialisasi?
Peran Keluarga
5. Apakah keluarga anda selalu mengingatkan anda untuk rutin
check up ke fasilitas kesehatan?
6. Apakah keluarga anda bersedia mengantar/menemani anda untuk
periksa ke fasilitas kesehatan?
7. Apakah keluarga anda membantu secara materil untuk
pengobatan anda?
8. Apakah suami/istri beserta anak anda menemani dan memotivasi
anda untuk sembuh sejak pertama kali diketahui menderita
hipertensi?
9. Apakah keluarga anda mengawasi kebiasaan makan yang anda
 konsumsi?
10. Apakah keluarga anda mengingatkan anda untuk minum obat
teratur sesuai anjuran dokter?
Kepatuhan Pasien Hipertensi
11. Apakah anda minum obat sesuai aturan dokter? Misal harus
habis dalam sebulan?
12. Apakah waktu anda minum obat sesuai dengan aturan dokter?
Misalnya 3x sehari
13. Apakah anda masih mengkonsumsi makanan yang asin?
14. Apakah anda masih mengkonsumsi makanan yang digoreng?
15. Apakah anda mengkonsumsi sayuran setiap hari?
16. Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan setiap hari?
17. Apakah anda pernah/rutin cek up ke rumah sakit?
18. Apakah anda merokok?
19. Apakah anda suka minum kopi?
Interpretasi nilai :
1. Peran Tenaga Kesehatan

Keterangan Bobot

Ya :1

Tidak :0

Interpretasi Hasil: Baik :4

Sedang : 2-3
Kurang : 0-1
2. Peran Keluarga

Keterangan Bobot

Ya :1

Tidak :0

Interpretasi Hasil: Baik : 5-6

Sedang : 2-4
Kurang : 0-1
3. Kepatuhan Pasien Hipertensi

Keterangan Bobot

Ya : 1  Khusus no 11-12

Tidak : 0  Khusus no 11-12

Ya : 0  Khusus no 13-14 dan 18-19

Interpretasi Hasil: Patuh : 5-9
Tidak Patuh : 0-4