TABEL 2 : PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTIK RESPONDEN TERHADAP

HIPERTENSI

ITEM PENGETAHUAN (Knowledge) TIDAK YA

1 Saya mempunyai tekanan darah tinggi (Hipertensi)
2 Tekanan darah tinggi yang tidak diobati dapat membahayakan
ginjal, otak dan jantung
3 Tekanan darah dapat naik tanpa adanya keluhan lebih dahulu
4 Saya tahu batas tekanan darah normal
5 Saya tahu setidaknya ada satu obat untuk hipertensi
6 Saya tahu target tekanan darah
7 Umumnya pengobatan hipertensi adalah seumur hidup
8 Konsumsi garam yang tinggi, alkohol, merokok dan malas
berolah raga dapat meningkatkan tekanan darah

ITEM SIKAP (Attitude) TIDAK YA

1 Saya percaya, bahwa hipertensi hanya dialami oleh orang kaya
2 Saya percaya hipertensi hanya dialami oleh orang yang banyak
pikiran
3 Saya percaya, bahwa hipertensi adalah penyakit karena
takdir/kehendak Tuhan

ITEM PRAKTIK (Practice) TIDAK YA

1 Saya biasa melakukan cek tekanan darah secara teratur paling
sedikit satu kali seminggu
2 Saya makan sedikit makanan berlemak dan banyak sayur dan
buah-buahan
3 Saya selalu kontrol tekanan darah ke dokter secara teratur
4 Saya selalu makan obat-obatan secara teratur
NOMOR Responden : ………………………
N a ma (Inisial) : ………………………
Nomor Medical Record : ………………………
Tinggi Badan (cm) : …………… cm. Berat Badan (kg) : ………….. kg
Tekanan Darah : ……………/…………… mmHg
Makan Obat Hipertensi : YA / TIDAK (Coret yang tidak perlu)
Komorbid : DM/Strok/CAD/………………………

TABEL 1 : KARAKTERISTIK SOSIODEMOGRAFI

KARAKTERISTIK SOSIODEMOGRAFI JAWABAN
1 Tanggal lahir / Umur (tahun)
2 Jenis Kelamin
Laki – laki
Wanita
3 Pekerjaan
Bekerja (Pegawai negeri atau Swasta)
Tidak bekerja
Pensiun
4 Status perkawinan
Tidak menikah
Menikah
Cerai
Duda atau janda
5 Pendidikan
SD atau yang sederajat
SMP atau yang sederajat
SMA atau yang sederajat
Perguruan Tinggi
6 Merokok
Ya
Kadang – kadang
Tidak
7 Alkohol
Ya
Tidak
8 Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga
Ada
Tidak ada
Tidak yakin
9 Lama menderita Hipertensi
0 – < 5 tahun
5 – 10 tahun
Lebih dari 10 tahun
Tidak yakin