SURAT PERNYATAAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..............................
NPM : ..............................
Program Studi : ..............................
No. HP/telp : ..............................
E-Mail : ..............................

dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan yang saya pahami mengenai
risiko yang mungkin ditimbulkan dan dapat terjadi atas keputusan saya kembali ke kediaman:
Nama : ..............................
Hubungan keluarga : ..............................
Alamat : ..............................
No. HP/telp : ..............................
E-Mail : ..............................

dalam keadaan Bencana Nasional Wabah Infeksi Covid-19 saat ini. Saya menyatakan bahwa
saya akan mentaati anjuran untuk menjaga kesehatan dan perilaku pencegahan yang diperlukan
untuk kepentingan kesehatan diri saya dan lingkungan sosial saya yang mungkin saya temui
dalam perjalanan dan di tempat tujuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Yang menyatakan,

(.............................................) (..............................................)