Riwayat Penyakit Pribadi

! Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit dibawah ini?

1 Diabetes Melitus (Kencing manis)

Ya Tidak
" "

2 Stroke

Ya Tidak
" "

3 Penyakit Pembuluh darah tepi

Ya Tidak
" "

4 Katarak

Ya SoalTidak
" Sebelumnya 16 dari 47"
Web Skrining 1.1.1 © BPJS Kesehatan
Simpan

5 Penyakit pada retina/mata

Ya Tidak
" "
6 Glaukoma

Ya Tidak
" "

7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi

Ya Tidak
" "

8 Penyakit Jantung Koroner

Ya Tidak
" "

9 Kolesterol tinggi

Ya Tidak
" "

10 Penyakit Ginjal

Ya Tidak
" "

11 Asam urat tinggi

Ya Tidak
 " "

12 Penyakit hati/liver

Ya Tidak
" "

13 Pengapuran pada sendi Lutut

Ya Tidak
" "

14 Pernah amputasi

Ya Tidak
" "

15 Pernah Operasi Pankreas

Ya Tidak
" "

16 Kista pada indung telur

Ya Tidak
" "

17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg

 Ya Tidak
" "

Riwayat Penyakit Keluarga

! Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda

1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi

Ya Tidak
" "

2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis

Ya Tidak
" "

3 Penyakit Jantung Koroner

Ya Tidak
" "

4 Penyakit Ginjal

Ya Tidak
" "

5 Gangguan Kejiwaan / Depresi

 Ya Tidak
" "

6 Serangan Jantung diusia muda

Ya Tidak
" "

Pola Konsumsi Makanan

! Pilih makanan yang sering anda konsumsi dalam kehidupan sehari-hari.

1 Masakan bersantan

Ya Tidak
" "

2 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)

Ya Tidak
" "

3 Jerohan, Otak, dll

Ya Tidak
" "

4 Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll

 Ya Tidak
" "

5 Pecel, urap

Ya Tidak
" "

6 Tahu, tempe

Ya Tidak
" "

7 Minuman bersoda

Ya Tidak
" "

8 Teh manis > 3 gelas/hari

Ya Tidak
" "