Case Report

CKD ec NEFROPATI DIABETIK

RS BHAYANGKARA MAKASSAR
 Identitas

Nama : Tn. SS
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : 23 Mei 1962
Umur : 57 tahun
Stasus : Menikah
Alamat : Sultan Abdaspol Tallo Mks
Pekerjaan : Anggota Polri
Tanggal masuk : 30 Januari 2019
No. RM : 044335
 Anamnesis
Keluhan utama : Muntah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk dengan keluhan muntah-muntah sejak 5 jam yang lalu
dengan frekuensi 5-10x tidak menyemprot, berisi sisa makanan dan
minuman, darah (-), keluhan disertai mual dan nyeri ulu hati, nafsu makan
menurun, dan pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri. Nyeri perut dirasakan
terlokalisir pada perut kiri, nyeri tidak menjalar, demam tidak ada, sakit
kepala tidak ada, pusing tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri
dada tidak ada. BAK lancar berwarna kuning jernih, nyeri saat berkemih
tidak ada, BAB biasa kesan normal.
Review Of System
Demam (-), Lemas (+), nyeri kepala (-), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), nyeri perut (+),
nafsu makan menurun, batuk (-), sesak (-), BAK lancar berwarna kuning jernih, BAB biasa
kesan lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit yang sama : Tidak ada
Riwayat stroke : Tidak ada
Riwayat hipertensi : Ada
Riwayat diabetes melitus : Ada
Riwayat penyakit jantung : Ada
Riwayat batuk lama : Tidak ada
Riwayat trauma :Tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :

Tidak ada

Riwayat pengobatan :

Obat HT, DM, dan PJK

RRiwayat sosial ekonomi :

• Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

• Pasien bekerja sebagai Anggota Polri

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang/Gizi lebih/compos Kepala
mentis • Bentuk : normocephal, distribusi merata
• Simetris wajah : simetris
Status kesadaran
• Rambut : normal
Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5) • Deformitas : tidak ada
Kualitatif : Kompos mentis Mata
Berat Badan : 73 kg • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Gerakan : segala arah
Tinggi Badan : 177 cm
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
IMT : 23,3 kg/m2 (Overweight) • Kelopak mata : edema palpebra (-)
Tekanan Darah : 140/100 mmHg • Konjungtiva : pucat (+)
Nadi : 84x/menit • Sklera : ikterus (-)
• Kornea : jernih
Pernapasan : 24x/menit
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
Suhu : 36,70C (Aksila)
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor(-), tremor(-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks
 Inspeksi Auskultasi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan •Bunyi nafas : vesikuler
• Sela iga dalam batas normal •Bunyi tambahan :
• Pembuluh darah tidak ada kelainan ronchi
• Lain lain (-)
- -
 Palpasi
- -
• Nyeri tekan (-)
• Fremitus raba nomal - -
• Payudara : tidak ditemukan kelainan. wheezing

 Perkusi
- -
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi
- -
columna vertebra thorakal ix dekstra - -
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal X sinistra
Jantung Abdomen

• Inspeksi : ictus cordis tdk nampak • Inspeksi : datar, ikut gerak napas

• Palpasi : ictus cordis tidak teraba • Auskultasi : peristaltik (+) Normal

• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line • Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium dan

parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS regio lumbar kiri

5 linea midclavicularis sinistra • Hepar : tidak teraba

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler Lien : tidak teraba

Ginjal tidak teraba

• Perkusi : Timpani

Ekskremitas
• Akral teraba hangat, edema (-/-)
EKG
 Pemeriksaan penunjang

Darah Rutin (31/01/2019)

Hemoglobin 10,1 g/dL 12-18
RBC 5,03 x 106 /uL 3,5-5,5
MCV 80,7 fL 80-100
MCH 28 pg 26-34
MCHC 34,9 g/dL 32-36
WBC 7,09 4,00-10,00
 Kimia Darah (31/01/19)
SGOT 20 U/L <37
SGPT 13 U/L <42
Ureum 80 10-50
Kreatinin 2,23 0,6-1,0
GDS 278 mg/dL 100-140

Urine Lengkap (31/01/19)

Protein 2+ ul Negatif
Nitrit 3+ mg/dl Negatif
epitel 10-15 lpb 0-10
Leukosit 7-8 lpb 0-5
Eritrosit 20-22 lpb 0-5
 P/
Non Farmakologi
A/ • Istirahat cukup
• CKD Stage III e.c Nefropati DM Farmakologi
Tipe2 • IVFD RL 20 tpm

• Dyspepsia • Nefrosteril 1 btl/24/iv

• Aminofluid 1 bag/hari
• Amloidipin 10 mg/24j/oral
Plan :
• Ondansentron 1 amp/12j/iv
• GDS, GDP
• Ranitidin 1 amp/8jam/iv
• Sukralfat syrup 3x2 cth
• Novorapid 6-6-6