Form kusioner PTM

Nama Pasien : Provinsi :

Tanggal : Kota :
Pemeriksaan
NIK : No Hp :
Tgl Lahir (P/L) :

Pilih dengan menceklis ( V ) pada bagian kotak yang telah di sediakan!

1. Identitas peserta produktif
1.1 Pendidikan
o Tidak o SD/SMP/SMA o Diploma o Sarjana o pascasarjan
sekolah a

1.2 Pekerjaan
o Tani o Wiraswasta o Pendidikan o Tni/ o lainnya
polri/PNS

1.3 Status perkawinan

o Belum o Menikah o Janda/
menikah duda

1.4 Golongan Darah

o A o B o AB o O

2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

2.1 Riwayat 1
o Diabetes o Hipertensi o Stroke/ o Asma o Kanker
Mellitus o Benjolan pada Jantung o kolesterol
payudara

3. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

o Diabetes o Hipertensi o Stroke/ o Asma o Kanker
Mellitus o Benjolan pada Jantung o kolesterol
payudara

4. Faktor Resiko
4.1 Merokok o Ya o Tidak
4.2 Kurang aktifitas fisik o Ya o Tidak
4.3 Gula Berlebih o Ya o Tidak
4.4 Garam berlebih o Ya o Tidak
4.5 Lemak berlebih o Ya o Tidak
4.6 Makan buah dan sayur o Ya o Tidak
4.7 Alkohol o Ya o Tidak

5. Tekanan Darah
Janua Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov des

6. IMT
6.1 Tinggi Badan :
6.2 Berat Badan :
6.3 Lingkar Perut :
6.4 GDS :
6.5 Rujuk RS o Ya o tidak

7. Diagnosa
7.1 Diagnosa 1
o Hipertensi o Diabetes o Jantung o Stroke o Asma

o Gangguan refraksi

8. Teori Farmakologi
o Diberi Obat o Tidak Di Beri Obat

9. Konseling, Informasi dan Edukasi

o Gizi o Aktifitas Fisik

o
10. Gangguan Indra
Penglihatan Katarak Kelainan Reflek
Mata kiri Mata Kanan Mata kiri Mata Kanan Mata kiri Mata Kanan Rujuk RS
o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya
o tidak o tidak o tidak o tidak o ti o tid o tid
da ak ak
k

11. Gangguan Pendengaran

Telinga kiri Telinga Kanan Curiga tuli OMSK/Congek Serumen Rujuk RS
kongenital
o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya
o tidak o tidak o tidak o tidak o tidak o tidak

12. Pemeriksaan IVA dan SADANIS

12.1 Pemeriksaan IVA
Hasil IVA Tindaklanjut Positif Rujuk Puskesmas Rujuk RS
o Positif o Krioterafi o Ya o Ya
o Negatif o Rujuk o Tidak o Tidak
o Curiga Kanker

12.2 pemeriksaan SADANIS

Hasil SADANIS Tindak lanjut SADANIS Rujuk RS
o Benjolan o Rujuk o Ya
o Tidak ada Benjolan o Tidak
o Curiga Kanker
13. FORM UBM
Konseling CAR Rujukan UBM Kondisi
o Konseling 1 o CAR 3 o Ya o Ya
o Konseling 2 o CAR 6 o
o Konseling 3 o CAR 9
o Konseling 4
o Konseling 5
o Konseling 6