DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR

SEHAT INDONESIAKU (ASIK) TAHUN 2022

FASYANKES : NOMOR HP :
NIK : NAMA LENGKAP :
KETERANGAN
NO PENYAKIT Tidak NO PEMERIKSAAN HASIL
Ya Tidak Tahu

A. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA D. ANTROPOMETRI DAN TEKANAN DARAH

1 Penyakit Diabetes 1 Berat Badan (Kg)
2 Penyakit Hipertensi 2 Tinggi Badan (cm)
3 Penyakit Jantung 3 Lingkar Perut (cm)
4 Penyakit Stroke 4 Tekanan Darah (mmHg) Sistole : Diastole :
5 Penyakit Kanker E. PEMERIKSAAN MATA
6 Thalasemia 1 Visus Mata Kanan Kiri
B. RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI Visus < 6
1 Penyakit Diabetes Visus 6
2 Penyakit Hipertensi Tidak Diperiksa
3 Penyakit Jantung 2 Katarak
4 Penyakit Stroke Tidak
5 Penyakit Asma Ya
6 Penyakit Kanker Tidak Diperiksa
7 Kolesterol Tinggi 3 Glaukoma
8 PPOK Tidak
9 Thalasemia Ya
10 Lupus Tidak Diperiksa
11 Gangguan Penglihatan 4 Retinopati
12 Gangguan Pendengaran Tidak
13 Gangguan Mental Ya
14 Gangguan Emosional Tidak Diperiksa
15 Disabilitas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual)
Ya, tidak Ya,
C. FAKTOR RISIKO Tidak setiap setiap F. PEMERIKSAAN TELINGA
hari hari

1 Intensitas Merokok Tajam Pendengaran Kanan Kiri

Tidak Merokok Normal
1
<20 bungkus/tahun Tidak Normal
20-30 bungkus/tahun Tidak Diperiksa
>30 bungkus/tahun Presbikusis
2 Apakah peserta pernah merasa napas pendek Ada
2
ketika berjalan lebih cepat pada jalan datar/sedikit Tidak Ada
menanjak ? Tidak Diperiksa
3 Apakah peserta pernah dilakukan pemeriksaan Serumen
spirometri/peakflow meter (meniup kedalam alat) Ada
3
untuk mengetahui funsgi paru ? Tidak Ada
4 Apakah peserta biasanya mempunyai dahak yang Tidak Diperiksa
berasal dari paru/kesulitan mengeluarkan dahak Congek/Nanah
saat peserta sedang tidak menderita salesma/flu ? Ada
4
5 Apaka peserta biasanya batuk saat sedang tidak Tidak Ada
menderita salesma/flu ? Tidak Diperiksa
6 Apakah peserta terpapar asap rokok G. PEMERIKSAAN DARAH
orang lain dalam 1 bulan terakhir ? 1 Gula Darah Sewaktu (mg/dl)
7 Apakah peserta menambahkan gula pada 2 Gula Darah Puasa (mg/dl)
makanan/minuman yang dikonsumsi 3 Gula Darah 2 jam PP (mg/dl)
>4 sendok makan dalam sehari ? 4 HbA1C (%)
8 Apakah peserta menggunakan garam pada 5 Kolesterol total (mg/dl)
makanan yang dikonsumsi >1 sendok the 6 HDL (mg/dl)
dalam sehari ? 7 LDL (mg/dl)
9 Apakah peserta konsumsi makanan yang 8 Trigliseride (mg/dl)
diolah dengan minyak/lemak/margarin 9 Kadar Asam Urat (mg/dl)
>5 sendok makan dalam sehari ? H. KANKER
10 Apakah peserta makan sayur dan atau buah Pemeriksaan IVA Negatif Positif
1
<5 porsi sehari ?

11 Apakah peserta melakukan aktifitas fisik ?

Pemeriksaan SADANIS di Kanan Kiri
Payudara
2
Tidak Tidak Curiga Kanker
Ya, <30 menit/hari atau ,150 menit/minggu Curiga Kanker
Ya, >=30 menit/hari atau >=150 menit/minggu
12 Apakah peserta konsumsi alkohol dalam KETERANGAN:
waktu 1 bulan terakhir ? WARNA PINK : KADER
WARNA BIRU : NAKES
TANPA WARNA : KADER + NAKES