FORMULIR PEMERIKSAAN GIGI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

2. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

No. Pemeriksaan riwayat Hasil Pemeriksaan Keterangan
1 Golongan darah A / B / AB / O
2 Tekanan Darah / mmHg normal / hypotensi / hypertensi
3 Denyut Nadi / menit
0
4 Suhu tubuh C
5 Pernafasan normal / sesak
6 Penyakit jantung tidak ada / ada
7 Penyakit Diabetes tidak ada / ada
8 Haemophilia tidak ada / ada
9 Hepatitis tidak ada / ada
10 Lambung/ maag tidak ada / ada
11 Penyakit lainnya tidak ada / ada penyakit ……………………….
12 Alergi obat-obatan tidak ada / ada alergi obat …………………….
13 Alergi makanan tidak ada / ada alergi makan…………………..

3. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

1) Muka : Simetris/ tidak simetris
2) Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
4. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
 CPITN (Community Periodontal Index for Treatment Needs )
17/16 11 26/27
Skor Sextan I Skor Sextan II Skor Sextan III

Skor Sextan IV Skor Sextan V Skor Sextan VI

47/46 31 36/37
Ket:
Skor Kondisi Jaringan Periodontal :
0 = Sehat
1= Berdarah/bleeding
2=Karang Gigi
3=Poket dangkal 4-5.5 mm
4= Poket dalam > 6 mm
X= Sextan tidak diperiksa

Pengukuruan Kebersihan Mulut Menurut Personal Hygiene Performance Indeks

IP PHP = Jumlah total skor plak seluruh permukaan gigi yang diperiksa
Jumlah gigi yang diperiksa