PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI

Tanggal Pegkajian : 18 April 2019

Nama : Tn. S
No. RM : 472885
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : 1 April !960 / 59 tahun
Alamat : Jl. Tandang Ijen Candisari, Kota Semarang, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Diagnosa Medis : Cancer Thyroid

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Lemah dan nyeri saat menelan
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien dibawah kerumah
sakit karena pada saat pagi hari pasien merasa lemas, badan terasa panas, sakit menelan,
tidak nafsu makan serta mual dan muntah.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menjalani operasi pengangkatan batu empedu 2 tahun yang lalu, pasien
juga menderita penyakit pembesaran kelenjar thyroid sejak 1 tahun yang lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetic atau alergi dan
kardiovaskuler

Genogram
 Keterangan :

: Perempuan : Meninggal

: Laki – laki : Pasien

: Garis Keturunan : Tinggal Serumah

5. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit : tidak ada

B. Riwayat Nutrisi
1. Problem Pemasukan Nutrisi
a. Nafsu Makan : Menurun
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan : Tidak ada
c. Apakah ada kesulitan dalam menjakankan/mengikuti diet yang dianjurkan :
tidak ada
d. Apakah ada kesulitan dalam mengunyah : Tidak
i. Jumlah Gigi
a) Gigi Atas : 15 buah
b) Gigi Bawah : 15 buah
ii. Apakah memakai gigi palsu : Tidak ada
e. Apakah mengalami kesulitan menelan : Ya
2. Pola dan Kebiasaan makan
a. Konsumsi Makan :

Waktu Jenis Porsi/Jumlah

Pagi Susu 1 gelas/tidak dihabiskan
Siang Bubur halus 1 porsi tidak dihabiskan
Malam Bubur lembek 1 porsi tidak dihabiskan
b. Jenis makanan yang paling disukai : Sayur dan ikan teri
c. Jenis makanan yang tidak disukai : Asin
d. Apakah ada alergi terhadap makanan : Tidak Ada
e. Adakah makanan yang dibatasi : Makanan padat/keras karena nyeri yang
dirasakan ketika menelan
f. Intake Cairan :
i. Air Putih : 2 – 3 gelas /hari
ii. Susu : 1 gelas/hari
iii.
 3. Riwayat penyakit
a. Diabetes Melitus : Sejak 5 tahun yang lalu
b. Batu Empedu : 2 tahun yang lalu
4. Riwayat Pembedahan
a. Apakah pernah dilakukan pembedahan : Tidak

C. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan/ keadaan umum : Baik/ Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 36.5 oC
2) Tekanan darah : 110/80 mmHg
3) Respirasi : 18 x/menit
4) Nadi : 90 x/menit
c. Pengukuran antropometri
1) Tinggi badan : 170
2) Lingkar lengan atas : 28 cm
3) IMT : 19.03
d. Head to toe
1) Kepala : bentuk simetris, tidak ada luka atau benjolan
2) Rambut : beruban, tipis, mudah rontok dan agak kotor
3) Mata : kedua mata bereaksi terhadap cahaya, sclera tidak ikterik, tidak ada
secret, konjungtiva pucat
4) Hidung : hidung bersih, tidak ada secret, tidak memakai oksigen
5) Telinga : mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak ada secret
telinga, tidak ada pembengkakan dan tidak memakai alat bantu
6) Mulut : selaput mukosa kering, mulut bersih, gigi dan gusi baik, bau mulut, bibir
kering, mukosa bibir pucat
7) Leher dan tenggorokan : posisi trachea simetris, terdapat pembengkakan thyroid,
tidak terpasang alat, namun nyeri saat menelan
8) Dada dan thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan
a) Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris
Perkusi : terdapat bunyi sonor
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Aukultasi : tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
b) Abdomen
Inspeksi : bentuk cekung, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus hipoaktif
Perkusi : terdengar suara hipertimpani dikwadran kiri bawah
 Palpasi : terdapat nyeri tekan di kwadran atas
9) Genital : daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak
terpasang kateter dan tidak ada hemorroid
10) Ekstremitas
a) Inspeksi kuku : warna merahmudah pucat, panjang, kotor, tidak ada edema dan
utuh
b) Capillary refill time : < 3 detik
c) Kemampuan berfungsi

Kanan Kiri
5 5

3 3

Keterangan :
Ekstremitas atas : skala kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra dan
dextra yaitu masing-masing 5, ditandai dengan pasien mampu menggenggam
kuat tangan pemeriksa. Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada
tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus dan tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah : skala kekuatan otot pada ekstremitas bawah sinistra dan
dextra yaitu masing-masing 3 karena pasien tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa, jika berpindah/berjalan menggunakan kursi roda

11) Kulit
Kulit pasien warna sawo matang, kering, turgor sedang, tidak ada edema

D. Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium)

Tanggal : 19 April 2019

Jam : 19.05 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

LAB DARAH
Hb 8,6 11.7 – 18.5 g/dl
Hematokrit 27.00 35 – 47 %
Trombosit 441 150 – 400 /ul
Leukosit 13,4 3.6 – 11. 0 /ul
Natrium 130,0 135 .0 – 147.0 mmol/L
Kalium 3,10 3.50 – 5.0 mmol/L
Kalsium 1,16 1.00 – 1.15 mmol/L
 Tanggal : 19 April 2019
Jam : 06.23 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

LAB DARAH KIMIA
Ureum 29,7 17.0 – 43.0 mg/dl
Creatinin 0,6 0.6 – 1.1 mg/dl
Asam urat 6,0 2.4 – 7.4 mg/dl
Cholestrol total 156 < 200 mg/dl
Triglyceride 109 <= 150 mg/dl

Tanggal : 20 April 2019

Jam : 20.54 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

LAB DARAH
Hb 10.9 11.7 – 18.5 g/dl
Hematokrit 33.50 35 – 47 %
Trombosit 360 150 – 400 /ul
Leukosit 16.0 3.6 – 11. 0 /ul

2. Diit yang diperoleh : diet lembek/lunak

3. Therapy
a. Infus RL 20 ttm
b. Injeksi ranitidine 2x1 amp
c. Ondansentron 1 amp
d. Paracetamol 3x 500 mg
e. Sucralfate syrup 3x1 sdm

ANALISIS DATA

Pengkajian Data

A. Data Subjektif
1. Pasien mengatakan mulut kering dan pahit
2. Pasien mngeluh nyeri saat menelan, nyeri seperti di tusuk-tusuk, berada direntang skala
4 dan nyeri hilang timbul
3. Pasien mengeluh mual dan muntah tapi tidak keluar apa-apa
4. Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit
B. Data Objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Tampak mukosa bibir pasien kering
3. Turgor kulit pasien sedang
4. Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman dan makanan, meringis kesakitan saat
menelan
5. Pasien tampak tidak menhabiskan makanannya dan hanya habis 1-2 sendok saja

TGL/JAM PENGELOMPOKAN ETIOLOGI MASALAH

DATA
17 April 2019 DS : Ketidak mampuan Defisit nutrisi
Jam 10:00 WIB Pasien mengatakan menelan makanan
mulut terasa kering,
mual dan muntah tapi
tidak keluar apa-apa, Intake nutrisi
tidak nafsu makan dan kurang
minum hanya sedikit

DO : Deficit nutrisi
 A (Antropometri)
TB : 170 cm
LILA : 28 cm
IMT : 19.03
 B (Biokimia)
 C (Clinical)
Turgor sedang,
mukosa mulut
tampak kering,
keadaan tampak
lemah
 D (diet)
Diet lembek/lunak,
frekuensi 3x
sehari, makan
habis 3 sendok
17 April 2019 DS : agen cedera Nyeri akut
Jam 12:00 WIB Pasien mengeluh biologis
nyeri saat menelan, (Pembesaran
kelenjar tiroid)
DO :
Pasien tampak
meringis dan Menekan struktur
memegangi daerah leher
nyeri
P : nyeri saat menelan
Q : seperti ditusuk- Kompresi trachea
tusk
 R : di tenggorokan
S : skala nyeri 5 Nyeri akut
T : nyeri hilang
timbul

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisite nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan dibuktikan

dengan nafsu makan menurun
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis dibuktikan dengan klien
melaporkan secara verbal, skala nyeri 5, klien tampak meringis

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria NIC NOC

Keperawatan Hasil
1 Defisite nutrisi Setelah diberikan Nutrition Status (1120) Nutritional
berhubungan dengan asuhan keperawatan Mandiri : Status :
ketidak mampuan selama 3 x 24 jam a. Lakukan pengkajian a. Intake
kebutuhan nutrisi secara komplit, jika nutrisi
menelan makanan
pasien terpenuhi diperlukan b. Intake
dibuktikan dengan dengan kriteri hasil : b. Monitor masukan makanan
nafsu makan a. Pemasukan makanan/cairan dan c. Intake
menurun nutrisi yang kalkulasi intake cairan
adekuat kalori setiap hari, d. Energy
b. Jumlah cairan jika diperlukan
dan makanan c. Beri pasien makanan
yang diterima dengan tinggi
sesuai dengan protein, tinggi
kebutuhan tubuh kalori, jika
pasien diperlukan
c. Nilai Kolaborasi :
laboratorium Hb a. Monitor hasil lab,
tidak kurang dari jika diperlukan
10 gr% Nutrition Mnagement
d. Membrane (1100)
mukosa tidak Mandiri :
kering a. Dorong intake kalori
e. Keinginan untuk yang sesuai untuk
makan tipe tubuh dan gaya
meningkat hidup
b. Beri pilihan
makanan kepada
pasien
 c. Monitor catatan
intake untuk konten
nutrisi dan kalori
2 Nyeri akut Setelah diberikan a. Kaji karakteristik a. Nyeri
berhubungan dengan asuhan keperawatan nyeri PQRST berkurang
agen cedera biologis selama 3 x 24 jam b. Monitor kepuasan b. Pasien
dibuktikan dengan kebutuhan nutrisi pasien terhadap nyaman
klien melaporkan pasien terpenuhi manajemen nyeri c. Menggunaka
secara verbal, skala dengan kriteri hasil : c. Tingkatkan istirahat n tindakan
nyeri 5, klien tampak Pain manjemen dan tidur yang pencegahan
meringis a. Tidak ada adekuat
gangguan tidur d. Jelaskan pada pasien
b. Tidak ada penyebab nyeri
ekspresi e. Ajarkan teknik non
menahan nyeri farmakologis
dan ungkapan relaksasi nafas
secara verbal dalam
c. Skala nyeri f. Kolaborasi
berkurang atau pemberian analgesic
hilang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan

1 19 April 2018 1. Mengkaji status gizi pasien yang meliputi ABCD

10.00 WIB
12.00 WIB 1. Membantu pasien makan
2. Memonitor intake nutriri pasien

13.00 WIB 1. Mengkaji Karakteristik nyeri pasien yang meliputi

PQRST
2. Mengukur TTV pasien
3. Memberikan klien posisi yang nyaman
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
14.00 1. Memberikan injeksi ondancentron 1 amp 4 mg dan
ranitidine 1 amp 50 mg melalui IV
2. Memberikan obat peroral paracetamol 500 mg

2 20 April 2019 1. Menganjurkan klien untuk makan sedikit-sedikit tapi

07.30 sering
2. Mengukur TTV klien
 08.00 1. Memberikan injeksi ranitidine 1 amp 50 mg melalui IV
2. Memberikan obat peroral sucralfate 1 sendok obat
3. Membantu pasien makan
4. Memberikan obat paracetamol 500 mg
14.00 1. Memberikan injeksi ceftriaxone 1x1 gr IV

3 21 April 2019 1. Memberikan obat peroral sucralfate 1 sendok obat

07.30 2. Membantu pasien makan
3. Memonitor intake nutriri pasien
4. Mengukur TTV klien

08.00 1. Memberikan injeksi ranitidine 1 amp 50 mg melalui IV

10.00 1. Memberikan kompres hangat pada daerah yang nyeri

2. Mengajarkan teknik relaksasi

11.00 1. Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit tapi sering

2. Memberikan klien posisi nyaman

14.00 1. Memberikan injeksi ceftriaxone 1x1 gr IV

EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tanggal Evaluasi
1 19 April 2019 S : Pasien mengeluh mulut terasa kering, mual, perut terasa sebah,
tidak nafsu makan, lidah terasa  pahit.

O : Klien tampak lemah, mukosa mulut kering, turgor sedang,

pasien tampak tidak menghabiskan makanannya, hanya habis 1
sendok makan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:
Anjurkan makan sedikit tapi sering

S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di

skala 4, dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien tampak meringis kesakitan saat menelan makanan dan

minuman, menunjukkan wajah gelisah.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
 - Ajarkan teknik distraksi relaksasi
- Beri obat analgetik antipyretik
- Beri posisi nyaman
2 20 April 2019 S: Pasien mengatakan mulut masih terasa kering, perut terasa sebah,
masih tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, namun sudah tidak
mual.

O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa mulut masih

kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan dan hanya habis 4
sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan makan sedikit tapi sering

S: Pasien masih nyeri saat menelan, namun sudah berkurang

intensitasnya menjadi skala 3, rasanya senut-senut, dan hilang-
timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan dan masih

menunjukkan wajah gelisah.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Beri posisi nyaman
- Beri obat antipyretic
- Berikan kompres hangat pada area yang
nyeri
3 21 April 2019 S: Pasien mengatakan mulut masih terasa kering, perut terasa sebah,
masih tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, namun sudah tidak
mual.

O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa mulut masih

kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan dan hanya habis 2
sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi: Anjurkan makan sedikit tapi sering

S: Pasien mengatakan masih nyeri saat menelan, namun

intesitasnya semakin menurun menjadi skala 2, rasanya senat-senut
dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan, namun wajahnya

sudah tidak segelisah kemarin.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
Beri klien posisi yang nyaman