MEDEX 001 - REKAMAN PEMERIKSAAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

KHUSUS PRIBADI (Diisi oleh karyawan / kandidat)

Nama: (seperti pada NRIC/ Paspor)
Alamat: Telepon:
Seluler:
Seks: M/F Usia: Status pernikahan: M/S/D/W
Tanggal medis terakhir Nama AME
Judul Pekerjaan Saat Ini: Lokasi pekerjaan:

TIPE PENILAIAN KESEHATAN

Pra-kerja: Rutin: Kembali bekerja:
Pra-penempatan: Posting internasional / Yang lain Judul pekerjaan:
Penangan Makanan / Pengguna RPE / Area yang terbatas /
Spesifik pekerjaan: Pengemudi Profesional
Montir listrik / Kesehatan / Operator Derek & Forklift

SEJARAH SOSIAL DAN PEKERJAAN Y N PERKATAAN

1 Anda merokok? Jika ya, berapa batang per hari?
2 Jika Anda seorang mantan perokok, kapan Anda berhenti?
3 Apakah Anda minum alkohol secara teratur? Jika ya, jumlah per
minggu?
Apakah Anda pernah terpapar bahaya kesehatan seperti
4
kebisingan, debu, radiasi, bahan kimia, logam berat, dll.?
Sudahkah Anda menggunakan pakaian pelindung, kacamata
5
pengaman, respirator, pelindung pendengaran?
Pernahkah Anda menderita penyakit terkait pekerjaan sebelumnya
6 – asma, kondisi kulit, gangguan pendengaran, sakit punggung,
penyakit darah, dll? Jika ya tolong berikan detailnya
Pernahkah Anda mengalami cedera terkait pekerjaan sebelumnya?
7
Jika ya, mohon berikan rinciannya
8 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan audiometri
sebelumnya?
Pernahkah Anda diberitahu tentang hasil audiometri yang
9
abnormal? Jika ya, mohon berikan tanggal tes ditempat selesai.
10 Apakah Anda pernah melakukan tes fungsi paru sebelumnya?
Jika ya dan hasilnya tidak normal, harap berikan tanggal dan
11
tempat tes dilakukan.
Pernahkah Anda mengalami rontgen dada yang tidak normal
12
sebelumnya? Jika ya, mohon berikan tanggal dan tempat tes.
Apakah Anda pernah ditolak dari pekerjaan karena alasan medis
13
sebelumnya?
Apakah Anda pernah menerima santunan kecelakaan kerja/sakit
14
sebelumnya? Atau apakah ada kompensasi yang tertunda?
RIWAYAT KESEHATAN
Apakah Anda telah atau telah didiagnosis menderita salah satu dari yang berikut ini?
(Harap centang ya atau tidak dan jelaskan jika perlu) Y N Perkataan
1 Nyeri dada/nyeri jantung
2 Tekanan darah tinggi/Stroke
3 Asma / Epilepsi / Diabetes
 PETRONAS

MEDEX 001 - REKAMAN PEMERIKSAAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

4 Penyakit ulkus peptikum
5 Penyakit ginjal
6 Gangguan kejiwaan
7 Tuberkulosis/Hepatitis A
8 Kanker
9 Apakah ada anggota keluarga Anda (orang tua/saudara) yang menderita salah satu penyakit di atas? Jika ya,
sebutkan.

Apakah saat ini Anda memiliki hal-hal berikut? Y N Perkataan

1 Sakit punggung / nyeri sendi atau otot
2 Hernia / pecah
3 Gangguan penglihatan
4 Gendang telinga berlubang / keluar cairan dari telinga
5 Gangguan pencernaan berulang
6 Penyakit kuning / Hepatitis / penyakit kandung empedu
7 Perubahan kebiasaan buang air besar/diare
8 Darah pada feses/ambeien/wasir
9 Sesak nafas/batuk darah
10 Bronkitis/pneumonia berulang
11 Darah dalam urin, batu ginjal atau kandung kemih / masalah ginjal
12 Sakit kepala / migrain / pusing
13 Kanker/benjolan payudara
14 Hamil
15 Masalah penglihatan atau pendengaran
16 Penyakit lainnya
Komentar AME

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi di atas adalah benar. Saya juga memahami bahwa non-disclosure sukarela
informasi apapun
diperlukan di atas adalah pelanggaran dan tindakan disipliner dapat diambil terhadap saya. Saya selanjutnya setuju untuk
memberikan persetujuan kepada Pemeriksa Medis yang Disetujui (AME) untuk mengungkapkan hasil kuesioner medis ini
dan pemeriksaan kepada Penasihat Kesehatan PETRONAS yang berwenang, untuk tujuan verifikasi status kebugaran saya
untuk bekerja.
 PETRONAS

Nama: Tanda Tang

tangan: gal:
 PETRONAS

MEDEX 001 - REKAMAN PEMERIKSAAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Karyawan / kandidat diidentifikasi menggunakan dokumen identifikasi yang direkomendasikan Y N

PEMERIKSAAN MEDIS DAN LABORATORIUM (harus diselesaikan dengan menghadiri AME)

Berat (Kg) Ht (Meter) BMI tekanan darah Pulsa (per menit) Golongan darah
(mmHg)

Penglihatan Jarak Dekat Visi Visi Warna

Tidak L R Keduanya L R Keduanya
dikoreksi
Dikoreksi L R Keduanya L R Keduanya

1 Mata Y N 8 Kulit Y N
2 Telinga, Hidung & Tenggorokan Y N 9 Genitourinari Y N
3 Mulut / Gigi Y N 10 Muskuloskeletal Y N
4 Paru-paru / Dada Y N 11 Dada Y N
5 Kardiovaskular Y N 12 Neurologis Y N
6 Perut Y N 13 Pemeriksaan Rektal Y N
7 Lubang hernia Y N 14 Pembuluh mekar Y N

HASIL TSET KLINIS DAN LABORATORIUM (jika diindikasikan. Harap tandai NA jika tidak dilakukan)
1 Audiometri 8 Elektrolit Serum
2 Rontgen Dada 9 Lipid Serum
3 Tes Fungsi Paru-paru 10 Urea & Kreatinin
4 EKG 11 Tes fungsi hati
5 Hitung Darah Lengkap 12 Tes Obat Urin
6 Urinalisis 13 C&S bangku
7 Puasa gula darah 14 Tes Lainnya (sebutkan di bawah)
HASIL PENILAIAN KESEHATAN

Cocok untuk bekerja

Tidak layak untuk bekerja

Cocok untuk bekerja dengan batasan

AME Keterangan:

Tanda Tangan AME: ………………………………………………………….. Tanggal: ………………………………….

Nama: ……………………………………………………………………………….…………

Nama Klinik/Alamat : ……………………………………………………………………………………………….