RAHASIA KEDOKTERAN

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Ronn Terna Mahendrata
2. Tempat / Tgl Lahir : Ternate, 07 Mei 1984
3. Alamat : Lingk. Krajan RT 01 RW 02 Kel. Kalipuro Banyuwangi
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Ternate
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 161 cm
2. Berat badan : 66 Kg
3. Denyut nadi : 80 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 120/80 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 16 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 25.46 (Obesitas I)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Dalam Batas Normal

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :1
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Lakukan aktifitas fisik dan olah raga rutin 3 kali seminggu
2. Diet rendah lemak dan tinggi serat

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Moh. Isnaini
2. Tempat / Tgl Lahir : Singaraja, 24 Mei 1971
3. Alamat : Banjar Dinas Celukan Bawang Kec. Gerokgak
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 172 cm
2. Berat badan : 62 Kg
3. Denyut nadi : 70 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 110/70 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 14 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 20.96 (BB Normal)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Cholesterol 380 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Diet rendah lemak dan tinggi serat

2. Konsumsi obat penurun kolesterol dan kontrol / Cek lab kolesterol secara rutin
3. Periksa karang gigi ke dokter gigi

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122
<200 mg/dl)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Adi Mujaini
2. Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 14 Mei 1981
3. Alamat : Dusun Selogiri RT 02 RW 04 Desa Ketapang Banyuwangi
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 164 cm
2. Berat badan : 65 Kg
3. Denyut nadi : 76 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 100/80 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 14 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 24.17 (Resiko Obesitas)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/9
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Cholesterol 370 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Diet rendah lemak dan tinggi serat

2. Konsumsi obat penurun kolesterol dan kontrol / Cek lab kolesterol secara rutin

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122

g Banyuwangi
<200 mg/dl)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Bajuri
2. Tempat / Tgl Lahir : Celukan Bawang, 31 Desember 1975
3. Alamat : Banjar Pungkukan, Celukan Bawang Kec. Gerokgak
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 168 cm
2. Berat badan : 63 Kg
3. Denyut nadi : 78 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 100/70 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 14 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 22.32 (BB Normal)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Cholesterol 330 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)
HBsAg Positif (+) (Nilai Normal HBsAg adalah Negatif (-) )
VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Lakukan aktifitas fisik dan olah raga rutin 3 kali seminggu
2. Diet rendah lemak dan tinggi serat
3. Periksa gigi ke dokter gigi
4. Perlu konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam terkait hasil lab HBsAg Positif (+)

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122
<200 mg/dl)
Negatif (-) )
BsAg Positif (+)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Sugeng Widodo
2. Tempat / Tgl Lahir : Malang, 12 November 1976
3. Alamat : Dsn Kebalen Lor RT 03 RW 01, Desa Lemahbang dewo Rogojampi
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 167 cm
2. Berat badan : 76 Kg
3. Denyut nadi : 74 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 180/100 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 14 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 27.25 (Obesitas I)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir Cholesterol 297 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Lakukan aktifitas fisik dan olah raga rutin 3 kali seminggu
2. Diet rendah lemak dan tinggi serat
3. Konsumsi obat penurun kolesterol dan kontrol / Cek lab kolesterol secara rutin
4. Periksa karang gigi ke dokter gigi

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122

bang dewo Rogojampi

<200 mg/dl)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Hasbian Hadi
2. Tempat / Tgl Lahir : Patas, 01 Februari 1986
3. Alamat : Banjar Dinas Yeh Biyu RT 05 RW 06 Patas Kec. Gerokgak
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 176 cm
2. Berat badan : 57 Kg
3. Denyut nadi : 78 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 130/80 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 14 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 18.4 (BB Kurang)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Cholesterol 273 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Diet tinggi karbohidrat, lemak dan protein untuk meniningkatkan Berat Badan
2. Periksa karang gigi ke dokter gigi
3. Konsumsi obat penurun kolesterol dan kontrol / Cek lab kolesterol secara rutin

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122

ec. Gerokgak
<200 mg/dl)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : Echa Saiful Rizal
2. Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 26 Februari 1981
3. Alamat : Jl. Bunyu No. 78 RT 04 RW 01 Kel. Lateng, Banyuwangi
4. Agama : Islam
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 167 cm
2. Berat badan : 81 Kg
3. Denyut nadi : 78 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 100/70 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 14 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 29.04 (Obesitas I)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Cholesterol 277 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Lakukan aktifitas fisik dan olah raga rutin 3 kali seminggu
2. Diet rendah lemak dan tinggi serat
3. Konsumsi obat penurun kolesterol dan kontrol / Cek lab kolesterol secara rutin
4. Periksa karang gigi ke dokter gigi

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122

anyuwangi
<200 mg/dl)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. VARIA USAHA FABRIKASI

Alamat Perusahaan : Jl. Ir. Ibrahim Zahier PH2 Kelurahan Singosari, Kebomas Gresik 61
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : I Putu Suardana
2. Tempat / Tgl Lahir : Tinga - Tinga, 25 Juli 1985
3. Alamat : Banjar Dinas Bubunan, Tinga-tinga, Kec. Gerokgak
4. Agama : Hindu
5. Bangsa / Suku Bangsa : Indonesia / Bali
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : 172 cm
2. Berat badan : 65 Kg
3. Denyut nadi : 74 x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : 110/80 mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : 36 o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : 16 x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : 21.97 (BB Normal)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir : Cholesterol 322 mg/dl (melebihi nilai normal <200 mg/dl)

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax : Dalam Batas Normal

VII. KESIMPULAN :3
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Konsumsi obat penurun kolesterol dan kontrol / Cek lab kolesterol secara rutin
2. Diet rendah lemak dan tinggi serat

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

ari, Kebomas Gresik 61122
<200 mg/dl)
 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. SEMEN INDONESIA LOGISTIK

Alamat Perusahaan : Jl. Veteran No. 129 Gresik
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Bangsa / Suku Bangsa :
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : cm
2. Berat badan : Kg
3. Denyut nadi : x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) : (Obesitas I)

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
- Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
 - Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Foto Thorax :

VII. KESIMPULAN :
1. Normal
 2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN : 1. Konsultasi ke dokter spesialis Mata dan spesialis penyakit dalam
2. Olah raga rutin
3. Tidak merokok
4. Turunkan Berat Badan
5. Konsumsi makanan rendah lemak dan rendah garam

Banyuwangi, 15 Mei 2019

Dokter penguji

(dr. Raisa Prissila)

 RAHASIA KEDOKTERAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL
(Diisi dan disimpan oleh dokter pemeriksa kesehatan)

Nama Perusahaan : PT. SEMEN INDONESIA LOGISTIK

Alamat Perusahaan : Jl. Veteran No. 129 Gresik
Telp :
Jenis Perusahaan : Transportasi
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
Pemeriksaan ke : I ( Pertama )

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Alamat :

4. Agama :
5. Bangsa / Suku Bangsa :
6. Bagian kerja :
7. Tugas kerja :
8. Masa kerja pada perusahaan :

I. PEMERIKSAAN MENTAL
A. FUNGSI UMUM
1. Kesadaran
- Orientasi personal : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi Waktu : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi ruang : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
- Orientasi situasi : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Sikap dan Tingkah laku : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Kontak mental dan perhatian : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
4. Inisiatif dan Prakarsa : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
B. FUNGSI KHUSUS
1. Alam perasaan ( emosi dan efek ) : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
2. Intelegensia dan intelektual : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal
3. Proses pikiran : Normal / Kurang Normal / Tidak Normal

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tinggi badan : cm
2. Berat badan : Kg
3. Denyut nadi : x/mnt (N = 60-90x/mnt)
4. Tekanan darah : mm Hg (N= 100-140/60-90)
5. Suhu badan : o
C (N= 36 - 38 oC)
6. Pernafasan : x/mnt (N = 12 - 20 x/mnt)
7. BMI (Body Mass Indeks) :

III. PEMERIKSAAN ORGAN KHUSUS

1. Pemeriksaan mata
- Test tajam penglihatan : Kanan 6/6 ; Kiri 6/6
- Reflek cahaya : Normal / Normal
- Cornea : Normal / Normal
- Conjunciva : Normal / Normal
- Lensa mata : Normal / Normal
- Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
2. Pemeriksaan telinga
 - Benda asing telinga : Tidak ada/Tidak ada
- Gendang telinga : Normal / Normal
3. Pemeriksaan hidung
- Polip hidung : Tidak ada/Tidak ada
- Deviasi sekat hidung : Tidak ada/Tidak ada
4. Pemeriksaan tenggorokan rongga mulut dan leher
- Suara : Normal / Tidak Normal
- Pembesaran amandel / tonsil : Ada / Tidak ada
- Pembesaran kelenjar gondok : Ada / Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : Normal / Tidak Normal
- Pharynx : Normal / Tidak Normal
- Susunan dan bentuk gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
• Oclusi gigi : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Karang gigi / calculus : Tidak Ada Gigi ke :………………………….
• Caries / decay gigi : Tidak Ada Gigi ke :
• Missing gigi / gigi tanggal : Ada / Tidak ada
• Filling / tumpat gigi : Ada / Tidak ada
• Impaksi gigi : Ada / Tidak ada
5. Pemeriksaan rongga dada
- Inspeksi : Dada kanan & kiri symetris
- Palpasi : Masa / Pembesaran di dada kanan / kiri ( - )
- Perkusi : Normal / Normal
- Auskultasi : Rh -/- ; Wh -/-
6. Pemeriksaan rongga perut
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Masa (-), Nyeri Tekan (-)
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : BU (+) Normal
7. Pemeriksaan anggota gerak
- Flubing : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Oedem : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
- atheopia : Ada / Tidak ada
- Plegia : Ada / Tidak ada
- Kuku : Panjang / Pendek
- Kulit : Normal / Tidak Normal
8. Pemeriksaan neurologis
- Agnosia : Ada / Tidak ada
- Apraxia : Ada / Tidak ada
- Aphasia : Ada / Tidak ada
- KPR : Normal / meninggi / menurun
- APR : Normal / meninggi / menurun
- Biceps Triceps : Normal / meninggi / menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test kardio respirasi : Bagus / sedang / kurang
2. Test kekuatan dan daya tahan otot Perut : Baik / sedang / kurang
3. Test kekuatan dan daya tahan otot dada : Baik / sedang / kurang
4. Test kelenturan : Baik / sedang / kurang

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Terlampir
VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Foto Thorax :

VII. KESIMPULAN :
1. Normal
2. Terganggu, tidak perlu konsultasi
3. Terganggu, Memerlukan konsultasi ke dokter
4. Tidak layak bekerja di bagian ……………………………

VIII. SARAN :

Banyuwangi, 13 November 2017

Dokter penguji

(dr. Malfin Abdiatun Istianah)