Presentasi Kasus Bedah Saraf

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN TRIGEMINAL

NEURALGIA

Periode : 28 Oktober 2018 – 4 November 2018

Oleh
Rusydina Fillah Amanda
G99181058

Pembimbing:
dr Ferry Wijanarko, SpBS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 57 TAHUN DENGAN TRIGEMINAL

NEURALGIA

Hari, tanggal : Senin, 29 Oktober 2018

Oleh:
Rusydina Fillah Amanda (G99181058)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

Dr. Ferry Wijanarko, Sp.BS.

1
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pekerja Pabrik
Alamat : Jetis, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 24 Oktober 2018
Tanggal Periksa : 28 Oktober 2018
Nomor rekam medis : 00870422

2. Keluhan Utama
Nyeri di wajah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri kepala sebelah seperti ditsuk-tusuk, panas
di sebelah kanan sejak 1 bulan. Nyeri hilang timbul, muncul ketika pasien
mengunyah, gosok gigi. Nyeri menghilang setelah 5-10 menit. Nyeri tidak
seperti terikat dan tidak berdenyut. Pasien sudah mengonsumsi obat nyeri
kepala yang dibeli di warung tetapi tidak ada perbaikan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

2
 Riwayat hipertensi : + 1 tahun yang lalu
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat hipertensi : + (ibu)
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pekerja pabrik. Pasien berobat dengan
pembiayaan BPJS.
7. Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
c. Vital Sign : Tekanan darah 139/101 mmHg
Laju nadi 84x/menit
Laju napas 20x/menit
Suhu 36,50 C
d. Kepala : mesocephal
e. Mata : conjungtiva anemis -/-, visus 0/ > 2/60
f. Hidung : sekret -/-, epistaksis -/-
g. Telinga : sekret -/-, pendengaran +/+
h. Leher : JVP tidak meningkat
i. Mulut : sianosis -, gusi berdarah –

3
 j. Thorax : simetris, normochest
k. Cor :I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler
l. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, RBH -/-
m. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : akral dingin (≠), oedem (≠)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V : meningkat
N. X, N. XI : dalam batas normal

Refleks fisiologis:
Biseps (+/+)
Triseps (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)

Refleks patologis:
Hoffman tromnar (-/-)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

4
 Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)

Fungsi motorik 6 6

6 6

Fungsi sensorik N N

N N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan MRI Kepala (RS Dr. Moewardi tanggal 5 Juli 2018)

5
 1. Pemeriksaan darah rutin (RS Dr.Moewardi tanggal 24 Oktober 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13.9 g/dL 10.5 – 12.9
Hematokrit 43 % 33 – 41
Leukosit 4.6 ribu/µl 5.5 – 17,0
Trombosit 228 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.86 juta/µl 4,10 – 5,30
KIMIA KLINIK
GDS 70 Mg/dl 60-140
Creatinine 1.3 mg/dl 0.9 - 1.3
Ureum 38 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 Mmol/L 136 - 145
Kalium darah 4.0 Mmol/L 3.3 - 5.1
Chlorida darah 109 Mmol/L 98 – 106

HBsAg Nonreactive

D. ASSESMENT
Trigeminal Neuralgia

E. PLANNING
Pro MVD