di Ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Pusat dr. Soeradji Tirtonegoro
Kabupaten Klaten
DISUSUN OLEH :
Uswatun Khasanah
P27220019 244
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2019/2020
FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH
Di RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah, dengan skala 5, rasa seperti
tertekan, sewaktu-waktu
2. Riwayat Penyakit :
□ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi :
□ Ada, sebutkan……………. □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi :
□ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
7. □ TB cm □ BB kg
9. Laboratorium :
□ DL □ Kimia Klinik
□ Analisis Urin □ Tes Kehamilan
10. Data Penunjang :
□ EKG □ CT Scan □ USG
□ Thoraks □ MRI □ Lainnya___________
12 Status Puasa :
□ Puasa, jam 00.00 malam □ Tidak Puasa, karena________
14. Intubasi :
□ Tidak Ada □ Nasal, ukuran______
□ Oral, ukuran ______ □ Ekstubasi_______
16. Prosthesis
□ Tidak Ada □ Perhiasan □ Posisi ______________
□ Gigi Palsu
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genetalia
Integument
Ekstremitas
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
2. Tingkat Kecemasan :
Skala Cemas :
0 = Tidak cemas 3 = Kerisauan tidak berfokus
1 = Mengungkapkan kerisauan 4 = Respon simpate-adrenal
2 = Tingkat perhatian tinggi 5 = Panik
3. Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis Anastesi :
4. Posisi Operasi :
5. Catatan Anestesi :
ASA: □ 1 □2 □3 □4 □5
6. Pemasangan Alat :
7. Instrumentasi :
- Jumlah Instrument :
- Jumlah Kassa :
- Jumlah Jarum :
- Big Kassa :-
8. Tanda-Tanda Vital :
- TD :
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
9. Survey sekunder Head to Toe
Normal
Head to toe Jika tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala Terpasang O2 nasal kanul dengan 3
ltpm dengan posisi kepala sedikit head
up dengan bantuan bantal dengan
Spo2 100%.
Genetalia Normal
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke RR jam :
2. Keluhan saat di RR :
- 15 menit post operasi :
Pasien mengatakan
3. Keadaan umum :
- TD : mmHg
- Nadi : x/m
- RR : x/m
- S :. C
- SpO2 : %
4. Survey sekunder Head to Toe
5. Pindah Keruangan
Pukul