ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

di Ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Pusat dr. Soeradji Tirtonegoro

Kabupaten Klaten

DISUSUN OLEH :

Uswatun Khasanah

P27220019 244

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI NERS

2019/2020
FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH
 Di RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah

NIM : P27220019 244
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :

Asal pasien □ Rawat Jalan

□ Rawat Inap
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah, dengan skala 5, rasa seperti
tertekan, sewaktu-waktu
2. Riwayat Penyakit :
□ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi :
□ Ada, sebutkan……………. □ Tidak ada

4. Riwayat Alergi :
□ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada

5. Jenis Operasi : Laparascopy Cholelistactomy

6. TTV :
Suhu : Nadi :
Respirasi : TD :

7. □ TB cm □ BB kg

8. Golongan Darah : Rhesus :

Kebutuhan Darah :
□ Di OR _______ kantong
□ Bank Darah _______ kantong

9. Laboratorium :
□ DL □ Kimia Klinik
□ Analisis Urin □ Tes Kehamilan
10. Data Penunjang :
□ EKG □ CT Scan □ USG
□ Thoraks □ MRI □ Lainnya___________

11. Imform Consents :

□ Operator □ Anestesi □ Bank Darah

12 Status Puasa :
□ Puasa, jam 00.00 malam □ Tidak Puasa, karena________

13. Jalan Napas :

□ Tidak Ada □ Nasal
□ Oral □ D/C _____________

14. Intubasi :
□ Tidak Ada □ Nasal, ukuran______
□ Oral, ukuran ______ □ Ekstubasi_______

15. Pasien Terpasang :

□ IV line, jenis cairan ________ □ Ventilator □ IABP
□ Kateter □ Cardiac Monitor □ Lainnya ______
□ Trakeostomi : □ Ya, ukuran_________ □ Tidak

16. Prosthesis
□ Tidak Ada □ Perhiasan □ Posisi ______________
 □ Gigi Palsu

17. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) :

Normal
Jika tidak, jelaskan
Ya Tidak

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genetalia

Integument

Ekstremitas

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional

□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif

□ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2. Tingkat Kecemasan :

□ Tidak Cemas □Cemas

Skala Cemas :
0 = Tidak cemas 3 = Kerisauan tidak berfokus
1 = Mengungkapkan kerisauan 4 = Respon simpate-adrenal
2 = Tingkat perhatian tinggi 5 = Panik
3. Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis Anastesi :
4. Posisi Operasi :
5. Catatan Anestesi :
ASA: □ 1 □2 □3 □4 □5
6. Pemasangan Alat :
7. Instrumentasi :
- Jumlah Instrument :
- Jumlah Kassa :
- Jumlah Jarum :
- Big Kassa :-
8. Tanda-Tanda Vital :
- TD :
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
9. Survey sekunder Head to Toe

Normal
Head to toe Jika tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala Terpasang O2 nasal kanul dengan 3
ltpm dengan posisi kepala sedikit head
up dengan bantuan bantal dengan
Spo2 100%.
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar
 tyroid, pembesaran JPV (-)
Dada Dada / Thorak
I : bentuk simetris
P : tidak ada nyeri tekan
Pe : suara sonor
A : vesikuler, Rh (-) Wz (-)
Jantung
I : Tidak terlihat Ictus Cordis
Pa : tidak ada nyeri tekan
A : BJ 1 dan 2 normal, Mur mur (-)
Gallop (-)
Abdomen I : tidak terdapat benjolan, simetris (+)
Pa : nyeri tekan region 8 (+),
Pe : Thympani
A : Bising Usus (+)
Genetalia Normal
Integumen Warna kulit sawo matang, kulit
tampak bersih, lesi (-), odema (-)
Ekstermitas Ekstermitas atas
Tepasang infus pada tangan kanan
dengan cairan RL 20x/tpm, terpasang
saturasi O2 pada tangan kanan,
terpasang manset tekanan darah (TD)
pada tangan kiri, pergerakan bebas,
tidak ada pergerakan abnormal.
Odema (-), kekuatan otot 5
Estermitas bawah
Pergerakan bebas, odema (-), kekuatan
otot 0 , terpasang arde pada kaki
kanan.

10. Total Cairan :

- Cairan masuk : cc cairan RL
 - Cairan keluar : Urine : cc
Perdarahan : cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke RR jam :
2. Keluhan saat di RR :
- 15 menit post operasi :

- 30 menit post operasi :

- 1 jam post operasi :

- 2 jam post operasi :

-
P:
Q:
R:
S:
T:

Pasien mengatakan

3. Keadaan umum :
- TD : mmHg
- Nadi : x/m
- RR : x/m
- S :. C
- SpO2 : %
 4. Survey sekunder Head to Toe

Head to toe Normal Jika tidak normal,

jelaskan
Ya Tidak
Kepala Terpasang O2 lpm
dengan posisi kepala
datar dan diganjal
dengan bantal tipis,
SpO2 100%
Leher -
Dada -
Abdomen Inspeksi
- Terdapat bekas
luka insisi 4
lubang
- Luka tertutup
balutan kassa steril
dan hepafik
- Tidak ada
rembesan darah
- Bising usus (-)
Genetalia Terpasang kateter
dengan ukuran 16,
dan jumlah urine
sebanyak 100 cc,
warna kuning jernih.
Integumen Integrumen perut :
- Terdapat bekas
luka operasi 4
lubang
- Akral dingin,
CRT <2 detik,
sianosis (-)
Ekstermitas - Terpasang infus RL
pada tangan kanan
- Terpasang saturasi
O2 pada telunjuk
tangan kanan
- Terpasang manset
(TD) di lengan atas
sebelah kiri
- Ekstermitas atas
dapat bergerak
bebas dengan
 kekuatan otot 5
- Ekstermitas bawah
dapat bergerak
bebas dengan
kekuatan otot 5

5. Pindah Keruangan
Pukul