Format Resume Keperawatan Perioperatif di Kamar Bedah

Program Studi Profesi Ners, Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Pontianak

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN

A. Pengkajian Identitas Pasien

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :
b. Tanggal lahir / Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

3. Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
□ Rujukan
B. Pengkajian Pre Operasi
1. Keluhan Utama :
 2. iwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV :Suhu : #C,Nadi : x/mnt,Respirasi : _x/mnt,TD : mmHg
7. TB/BB :
8. Golongan Darah : Rhesus :
Riwayat Psikososial / Spiritual
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Skala Cemas :
No. Pertanyaan Sama Tidak Sedikit Agak Sangat
Sekali Terlalu
Tidak
1 Saya takut dibius 1 2 3 4 5
2 Saya terus menerus memikirkan tentang pembiusan 1 2 3 4 5
3 Saya takut dioperasi 1 2 3 4 5
4 Saya terus menerus memikirkan tentang operasi 1 2 3 4 5
Jumlah Skor :
Tingkat kecemasan :
□ Skor 4 – 8 : Kecemasan Ringan
□ Skor 9 – 14 : Kecemasan Sedang
□ Skor 15 – 20 : Kecemasan Berat

11. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
12. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Bagian yang Normal
Jika tidak normal, jelaskan...
dikaji Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

13. Haasil Data Penunjang:

Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Radiologi

14. Persiapan Pembedahan

a. Alat steril

b. Alat non steril

 15. Persiapan Anastesi

a. “STATICS” ( SCOPE, TUBE, AIRWAY, TAPE, INTRODUCER, CONNECTOR, SUCTION)

b. MESIN

c. OBAT

C. Pengkajian Intra Operasi

1. Laporan Anastesi
Anastesi dimulai jam :
Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………:
Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
TTV : Suhu 0
C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur,
RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2 %
Catatan Anastesi:

2. Laporan Pembedahan
Pembedahan dimulai jam :
 Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
Catatan Pembedahan:

3. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Bagian yang Normal

Jika tidak normal, jelaskan...
dikaji Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
Total cairan masuk
□ Infus :________cc
□ Tranfusi : cc

Total cairan keluar

□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc
□ Balance cairan :_______cc

D. Pengkajian Post Operasi

 1. Pasien pindah ke :
# Pindah ke ICU/PICU/NICU/Ruang Perawatan, jam WIB
# RR, jam________WIB
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
a. Menggigil # lainnya…..
3. Keadaan Umum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu o
C, Nadi x/mnt, Rr _x/mnt, TD mmHg, Sat O2 _%
5. Kesadaran : Alderette score:

6. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

1. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Bagian yang Normal

Jika tidak normal, jelaskan...
dikaji Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

II. ANALISA DAT

NO Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra, dan post operasi)

 Tanggal Masalah
NO Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

No Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Kperawatan tandar Intervensi Keperatan

V. TINDAKAN danEVALUASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Tanggal / Kode Diagnosa
Tindakan Keperawatan EVALUASI TTD
jam Keperawatan