Format Resume Keperawatan Perioperatif di Kamar Bedah

Program Studi Profesi Ners, Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Pontianak

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN

A. Pengkajian Identitas Pasien

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :
b. Tanggal lahir / Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

3. Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
□ Rujukan
B. Pengkajian Pre Operasi
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
 4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV :Suhu : #C,Nadi : x/mnt,Respirasi : _x/mnt,TD : mmHg
7. TB/BB :
8. Golongan Darah : Rhesus :
Riwayat Psikososial / Spiritual
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
11. Skala Cemas :
No. Pertanyaan Sama Tidak Sedikit Agak Sangat
Sekali Terlalu
Tidak
1 Saya takut dibius 1 2 3 4 5
2 Saya terus menerus memikirkan tentang pembiusan 1 2 3 4 5
3 Saya takut dioperasi 1 2 3 4 5
4 Saya terus menerus memikirkan tentang operasi 1 2 3 4 5
Jumlah Skor :
Tingkat kecemasan :
□ Skor 4 – 8 : Kecemasan Ringan
□ Skor 9 – 14 : Kecemasan Sedang
□ Skor 15 – 20 : Kecemasan Berat
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Bagian yang Normal
Jika tidak normal, jelaskan...
dikaji Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada
 Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

14. Hasil Data Penunjang:

a. Laboratorium :
b. EKG
c. Rontgen :
d. USG :
e. Pemeriksaan penunjang lain:

C. Pengkajian Intra Operasi

1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 0
C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur,
RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2 %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Bagian yang Normal
Jika tidak normal, jelaskan...
dikaji Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
 Total cairan masuk
□ Infus :________cc
□ Tranfusi : cc

Total cairan keluar

□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc
Balance cairan :_______cc

D. Pengkajian Post Operasi

1. Pasien pindah ke :
# Pindah ke ICU/PICU/NICU/Ruang Perawatan, jam WIB
# RR, jam________WIB
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
a. Menggigil # lainnya…..
3. TTV :
Suhu o
C, Nadi x/mnt, Rr _x/mnt, TD mmHg, Sat O2 _%
4. Kesadaran : # CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
5. Pengkajian Alderette score:
Yang Kriteria Nilai
Dinilai
Aktivitas  Sanggup menggerakkan empat anggota 2
gerak sesuai instruksi
1
 Sanggup menggerakkan dua anggota 0
gerak sesuai instruksi
 Tidak sanggup menggerakkan satuan
anggota gerak sesuai instruksi
Respirasi  Sanggup bernafas dalam, serta batuk 2
sesuai instruksi
1
 Sesak atau pernafasan sedikit 0
terbatas
 Henti nafas
Sirkulasi  Tekanan darah ± 20% tekanan darah pra 2
anastesi
1
 Tekanan darah ± 20% - 50% tekanan darah 0
pra anastesi
 Tekanandarah menurun ≥50% dari tekanan
darah pra anastesi
Kesadaran  Sadar 2

 Bisa dibangunkan atau di panggil 1

 Tidak memberikan respon 0

Warna  Merah muda 2

 kulit  Pucat, ikterus 1

 Sianosis 0

Jumlah score
Pasien dipindahkan setelah mencapaiscore 8 keatas

6. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
1. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Bagian yang Normal
Jika tidak normal, jelaskan...
dikaji Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
II. ANALISA DATA

NO Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra, dan post operasi)

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Masalah

Ditemukan Teratasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
No Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Kperawatan tandar Intervensi Keperatan

V. TINDAKAN danEVALUASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan EVALUASI TTD
jam Keperawatan