RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KATARAK

DI INSTALASI BEDAH SENTRA RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

Disusun Oleh :

APRIANA

NIM 211122005

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
2022
 Mempawah, Februari 2022
Mengetahui,

Mahasiswa

Apriana
NIM: 211122005

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns.Egidius Umbu Ndeta,S.Kep,m.Kes Yusyka Agusrawati,S.Kep.Ns

NIDN. 4002099101 NIP. 19870817 2010012017
 Resume Keperawatan Perioperatif di Kamar Bedah
Program Studi Profesi Ners, Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Pontianak

Nama Mahasiswa : Apriana

NIM : 211122005
Tgl & jam pengkajian : 21-2-2022 jam 11.00 Wib

I. PENGKAJIAN

A. Pengkajian Identitas Pasien

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. Y
b. Tanggal lahir / Umur : 2-12-1955/ 66 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Kuala secapah RT 001 RW 001 Kepayang,Anjongan
f. No CM : 230963
g. Diagnosa Medis : OS KSI + ON/ OS Katarak matur
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 38 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan pasien : Anak Klien
3. Asal pasien
R Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
B. Pengkajian Pre Operasi
1. Keluhan Utama : Mata kiri pandangan kabut kurang lebih 8 bln dan terasa sakit/nyeri
kurang lebih 3 bulan ini.
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung R Hipertensi □ HIV □ Tidak
ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada R Tidak ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. R Tidak ada

5. Jenis Operasi : OS SICS + IOL
6. TTV :Suhu : 36,8 C, Nadi :62 x/mnt, Respirasi : 18 x/mnt, TD : 150/80 mmHg
7. TB/BB : 155 cm/ 54 Kg
8. Golongan Darah : ( )

Riwayat Psikososial / Spiritual

9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung R Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas RCemas

11. Skala Cemas :

□ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan

R 2 = Tingkat perhatian tinggi

□ 3 = Kerisauan tidak berfokus

□ 4 = Respon simpate-adrenal

□ 5 = Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

 13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Bagian yang dikaji Normal Jika tidak normal,
Ya Tidak jelaskan...
Kepala √ Terdapat bayangan
putih dan berselaput
pada mata sebelah
kiri
Leher 
Dada 
Abdomen √
genitalia √
Integumen 
ekstremitas √ Jari kaki bagian
telunjuk dan jari
manis tidak ada krn
kecelakaan

14. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium
Tanggal 2-2-2022
BT : 2.30
CT : 8.30
Gol darah : -
Hb : 12,7 gr%
Leukosit : 5.470 /mm3
Eritrosit : 4.88 juta/mm3
Trombosit : 305.000 /mm3
Hematokrit : 40 %
GDS : 141 mg/dl
HBSAg : non reaktif
HIV Manual : nonreaktif
Shypilis : nonreaktif
SARS CIV 2 Antigen : negatif
b. EKG : Sinus Rhytim,EKG dalam batas normal
 Pengkajian Intra Operasi
Anastesi dimulai jam : 12.25 WIB
1. Pembedahan dimulai jam : 12.30 WIB

2. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi R Lokal □ Nervus blok □……………
3. Posisi operasi :
R terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
4. Pemasangan alat-alat :

Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal

6. TTV : Suhu 36 C , Nadi 80 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, R teratur, □ tidak
teratur, RR 18 x/mnt, TD 120/80 mmHg, Saturasi O2 98 %
7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Bagian yang dikaji Normal Jika tidak normal,
Ya Tidak jelaskan...
Kepala √ Daerah matasebelah
kiri tampak di
lakukan pembedahan
Leher √
Dada √
Abdomen √
genitalia √
Integumen √
ekstremitas √ Jari kaki bagian
telunjuk dan jari
manis tidak ada krn
kecelakaan

C. Pengkajian Post Operasi

1. Pasien pindah ke :
R Pindah ke ICU/PICU/NICU/Ruang Perawatan, jam 13.38 WIB
 R RR, jam 12.30 WIB

2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing R Nyeri luka operasi □ Kaki terasa
baal Menggigil □ lainnya…..
3. Keadaan Umum : RBaik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu 36,4 C, Nadi 83 x/mnt, Rr 20 x/mnt, TD 128/84 mmHg, Sat O2 99 %
5. Kesadaran : R CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

1. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Bagian yang dikaji Normal Jika tidak normal,

Ya Tidak jelaskan...

Kepala √ Mata sebelah kiri

klien tampak
diverband
Leher √

Dada √

Abdomen √

genitalia √

Integumen √

ekstremitas √ Jari kaki bagian

telunjuk dan jari
manis tidak ada krn
kecelakaan
II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi - Ansietas ( D.0080) - Kurang terpapar informasi
DS : - Gangguan Persepsi mengenai penyakitnya dan
- Klien mengatakan Sensori (D.0085) tindakan yang akan
cemas dan takut dilakukan
menghadapi - Gangguan penglihatan
operasinya
- Klien mengatakan
mata kiri kabur
DO :
- Gelisah
- Tampak.cemas
TD ; 150/80 mmHg
- Nadi:62x/menit
- Suhu : 36,8oC
- RR:18x/ menit
- Tampak bayangan
putih di mata dan
berselaput
-
Intra Operasi Resiko Infeksi( D.0142) Efek prosedur invasif
DS : -
DO :
- Dilakukannya
prosedur pembedahan
SICS + IOL pada
mata kiri pasien
- TTV
TD; 120 / 80 mmHg
N: 80 x/menit
S:36C
RR:18x/menit
SPO2 98%

Post Operasi Resiko Jatuh (D.0143) Gangguan penglihatan

DS :
- Pasien mengatakan
pandangan tidak luas
hanya dapat melihat
dengan mata kanan
karena mata kirinya
ditutup kassa setelah
operasi

DO :
- Pada mata kiri pasien
 area yang dioperasi
tampak ditutup kassa.

- TTV
TD 128/84 mmHg
Nadi 83x/menit
SPO2 99%
Rr 20x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TANGGAL MASALAH PARAF

KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI
1 Ansietas (D.0080) b.d 21/02/2022 21/02/2022
kurang terpapar informasi
mengenai penyakit dan
operasi yang akan di
lakukan d.d pasien tampak
tegang dan merasa
khawatir

2 Gangguan Persepsi 21/02/2022 21/02/2022

Sensori (D.0085) b.d
gangguan penglihatan d.d
pasien mengatakan
terdapat bayangan putih
pada mata dan penglihatan
menjadi kabur.
3 Resiko Infeksi (D.0142) 21/02/2022 21/02/2022
b.d efek prosedur invasif
d.d dengan dilakukannya
prosedur pembedahan
SICS + IOL
4 Resiko Jatuh (D.0143) b.d 21/02/2022 21/02/2022
gangguan penglihatan d.d
pasien mengatakan
terdapat bayangan putih
pada mata dan penlihatan
menjadi kabur
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

.
1 Ansietas (D.0080) b.d kurang terpapar Tujuan: Diharapkan Di harapkan tingkat Reduksi Ansietas (I.09134)
informasi mengenai penyakit dan operasi ansietas (L.09093) Menurun Observasi
yang akan di lakukan d.d pasien tampak Kriteria hasil: - Monitor tanda-tanda ansietas
tegang dan merasa khawatir - Perilaku gelisah menurun Terapeutik
- Perilaku tegang menurun - Temani pasien untuk menguramgi
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi kecemasan
yang dihadapi - Pahami situasi yang membuat ansietas
Edukasi
- Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Latih teknik relaksasi
2 Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) b.d Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Minimalisasi Ransangan (I.08241)
gangguan penglihatan d.d pasien mengatakan keperawatan diharapkan Persepsi Sensori Observasi
terdapat bayangan putih pada mata dan (L.09083) Membaik -Periksa status sensori (mata) dan tingkat
penglihatan menjadi kabur. Kriteria Hasil : kenyamanan
-Penglihatan membaik -Kaji TTV pasien
-Verbalisasi melihat bayangan putih pada Terapeutik
mata menurun -Diskusikan tingkat toleransi terhadap
-Meringis menurun beban sensori
-Batasi stimulus lingkungan
Edukasi
-Ajarkan cara menimalisasi stimulus
3 Resiko Infeksi (D.0142) b.d efek prosedur Tujuan: Diharapkan tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi ( I.14539)
invasif d.d dengan dilakukannya prosedur menurun Observasi
pembedahan SICS + IOL Kriteria hasil: -Monitor tanda dan gejala infeksi
- Demam menurun -Monitor ttv
- Nyeri menurun Terapeutik
- Bengkak menurun -Pertahankan teknik aseptic
 -Pastikan semua instrumen dalam
keadaan steril
-desinfeksi area operasi dengan povidon
iodine 10%
4 Resiko Jatuh (D.0143) b.d gangguan Tujuan :Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540)
penglihatan d.d pasien mengatakan terdapat keperawatan diharapkan Tingkat Jatuh Observasi
bayangan putih pada mata dan penlihatan (L.14138) - Identifikasi factor resiko jatuh
menjadi kabur Kriteria Hasil : -Jatuh dari tempat tidur - Identifikasi factor lingkungan
menurun yang meningkatkan risiko jatuh
- Jatuh saat berdiri menurun Edukasi
- Jatuh saat duduk menurun - Anjurkan menggunakan alas kaki
- Jatuh saat berjalan menurun yang tidak licin
- Anjurkan pasien untuk meminta
bantuan keluarga
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
V. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/HASIL EVALUASI (SOAP) DAN JAM PARAF
DAN JAM
1 21/02/2022 Reduksi Ansietas (I.09134) S:
Ansietas - Memonitor tanda-tanda ansietas - Pasien mengatakan cemas akan
11.55 WIB - Menemani pasien untuk menguramgi penyakitnya dan merasa gelisah
kecemasan sudah hilang karena edukasi yang
- Memahami situasi yang membuat ansietas diberikan
- Menginformasikan secara factual mengenai O :
diagnosis, pengobatan dan prognosis - Tampak tenang
- Melatih teknik relaksasi A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi di hentikan

2 21/02/2022 Minimalisasi Ransangan (I.08241) S :

Gangguan - Memeriksa status sensori (mata) dan tingkat - Klien mengatakan matanya sensitive
persepsi kenyamanan terhadap cahaya dan silau
sensori - Mengkaji ttv pasien - Pasien mengatakan pandangan kabur pada
12.00 WIB - Mendiskusikan tingkat toleransi terhadap mata sebelah kiri sehingga menggangu
beban sensori aktivitasnya
- Membatasi stimulus lingkungan O :
- Mengajarkan cara menimalisasi stimulus - TD :124/80 mmHg, S : 36,80 C, RR : 20x /
menit, N :62x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan
-Mengatur posisi klien senyaman
mungkin
-Tetap menemani klien
-Batasi stimulus lingkungan

3 21/02/2022 Pencegahan Infeksi ( I.14539) S :

Risiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala infeksi -Dolor = Pasien mengatakan merasakan
12.30 WIB - Meminitor ttv sedikit nyeri pada matanya
- Mempertahankan teknik aseptic -Kolor = Pasien mengatakan tidak
- Memastikan semua instrument dalam keadaan merasakan panas pada area mata yang di
steril operasi
- Mengdesinfeksi area operasi dengan -Fungsio Laesa = Pasien mengatakan
povidone iodine 10% matanya masih bisa melihat
O:
-Tumor = Tidak terdapat pembengkakan
pada mata pasien
-Rubor = Tidak tampak adanya
kemerahan
-TD :120/70 mmHg, RR : 20x / menit,
N :80x/mt
A : Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan, tetap
mempertahankan teknik aseptik

4 21/02/2022 Pencegahan Jatuh (I.14540) S :

Resiko jatuh - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh -Pasien mengatakan lingkungan rumahnya
13.15WIB - Mengidentifikasi faktor lingkungan yang aman dan lantainya hanya terbuat dari papan
meningkatkan risiko jatuh -Pasien mengatakan akan meminta bantuan
- Menganjurkan menggunakan alas kaki yang keluarga untuk berjalan
tidak licin O :
- Menganjurkan pasien untuk meminta bantuan -Pasien temapak mendengarkan
keluarga -Pasien tampak paham dan mengerti
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga A :
keseimbangan tubuh - Masalah Teratasi
P :
- Intervensi dihentikan Pasien kembali ke
rungan bedah dan pasien diberikan edukasi
untuk menjaga mata kirinya dan menjaga
pola makan serta mengatur aktivitasnya
 Kegiatan Aktivitas Harian/Logbook

Hari/Tgl/Jam Uraian Kegiatan Rencana Tindak Lanjut Paraf Mhs Paraf CI

Senin
21/02/2022
11.55 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. Identifikasi skala nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 2. Identifikasi respons nyeri non verbal
nyeri 3. Kolaborasipemberian analgetik
12.00 WIB 2. Meminta Informed consent kepada 4. Memonitor tanda-tanda vital (tekanan
klien dan keluarga darah, nadi, dan pernafasan)
3. Identifikasi skala nyeri 5. Monitor Suhu tubuh
10.25 WIB 4. Identifikasi respons nyeri non verbal 6. Mengidentifikasi peningkatatan tekanan
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan bola mata,.
pemicu nyeri 7. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
10.30 WIB 6. Kolaborasipemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
8. Memberika obat : paracetamol 1 tablet
kepada pasien
9. Menganjurkan tirah baring
10.Memonitor keadaan pasien

11.01 WIB 1. Melakukan Visite Intervensi di hentikan karena masalah sudah

2. Mengidentifikasi kemampuan dan terselesaikan
beri penguatan
3. Mengidentifikasi perilaku keluarga
11.09 WIB yang mempengaruhi pasien
4. Membina hubungan teraupetik
 5. Mendengarkan keluhan dan masalah
pasien serta berikan empati,
11.15 WIB kehangatan, dan kejujuran
6. Memberikan privasi dan pertahankan
11.20 WIB kerahasiaan
7. Menganjurkan mengekspresikan
perasaan
8. Menganjurkan mengganti kebiasaan
maladaptif menjadi adaptif

12.30 WIB 1 Mengidentifikasi skala nyeri 1. Mengidentifikasi skala nyeri

2 Mengidentifikasi respons nyeri non 2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
verbal 3. Memberikan teknik nonfarmakologis
12.35 WIB 3 Memberikan Teknik untuk mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologis untuk mengurangi 4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
rasa nyeri 5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
12.40 WIB 4 Menjelaskan penyebab, periode, dan mengurangi rasa nyeri
pemicu nyeri
5 Menjelaskan strategi meredakan
12.50 WIB nyeri
6 Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri
7 Berkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

13.30 WIB 1 Memonitor tanda dan gejala 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan
perdarahan 2. Mempertahankan bed rest selama
13.44 WIB 2 Mempertahankan bed rest selama perdarahan
perdarahan 3. Membatasi tindakan invasif, jika perlu
3 Membatasi tindakan invasif, jika 4. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
 perlu
13.50 WIB 4 Menjelaskan tanda dan gejala
perdarahan
5 Menganjurkan segera melaporkan
apabila terjadi perdarahan
6 Berkolaborasi pemberian obat kontrol
perdarahan, jika perlu
14.00 WIB 1. Mengidentifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan cedera
2. Mensosialisasikan pada pasien dan
keluarga mengenai lingkungan ruang
14.10 WIB rawat
3. Memastikan bel panggilan dan
telepon mudah dijangkau
4. Mendiskusikan mengenai latihan dan
14.15 WIB terapi fisik yang diperlukan
5. Mendiskusikan mengenai anggota
keluarga yang menjaga pasien
6. Tingkatkan observasi pasien dan
pengawasan
Selasa
22/02/22
10.00 WIB 1. Melakukan visit pada pasien
2. Mengidentifikasi skala nyeri
10.15 WIB 3. Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
4. Memberikan Teknik nonfarmakologis
10.25 WIB untuk mengurangi rasa nyeri
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
5. Menganjurkan segera melaporkan apabila
terjadi perdarahan
6. Berkolaborasi pemberian obat kontrol
perdarahan, jika perlu
1 Mengidentifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
2 Mensosialisasikan pada pasien dan
keluarga mengenai lingkungan ruang
rawat
3 Memastikan bel panggilan dan telepon
mudah dijangkau
4 Mendiskusikan mengenai latihan dan
terapi fisik yang diperlukan
5 Mendiskusikan mengenai anggota
keluarga yang menjaga pasien
6 Tingkatkan observasi pasien dan
pengawasan
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
3. Memberikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
10.35 WIB 6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10.45 WIB 7. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri
8. Berkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri
7. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

10.25 WIB 1 Mendiskusikan mengenai latihan dan

terapi fisik yang diperlukan
2 Mendiskusikan mengenai anggota 1 Mendiskusikan mengenai latihan dan
keluarga yang menjaga pasien terapi fisik yang diperlukan
10.35 WIB 3 Tingkatkan observasi pasien dan 2 Mendiskusikan mengenai anggota
pengawasan keluarga yang menjaga pasien
3 Tingkatkan observasi pasien dan
pengawasan

Rabu
23/02/2022
11.10 WIB 1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi respons nyeri non
10.15 WIB verbal 1. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis 2. Mengidentifikasi respons nyeri non
mengurangi rasa nyeri verbal
4. Berkolaborasi pemberian analgetik, 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
jika perlu mengurangi rasa nyeri

09.20 WIB 1. Tingkatkan observasi pasien dan

pengawasan
Intervensi di hentikan karena masalah sudah
teratasi