LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN: ULKUS DIABETIKUM

DISUSUN OLEH:

Nama : Syahril Amran

NIM: 201133065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
ENDOKRIN: ULKUS DIABETIKUM

Oleh :

Nama : Syahril Amran

NIM: 201133065

Pontianak, April 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Hendra, S.Kep, Ns, M.Kep Kholis Agustian, S.Kep.,Ners

NIP. 197402201994031004

i
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

VISI
"Menjadi Institusi Pendidikan Ners yang Bermutu dan Unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif di Tingkat Regional
Tahun 2020"

MISI
1. Meningkatkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam Bidang Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis Kompetensi.
2. Meningkatkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam Bidang Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang Unggul dalam Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis IPTEK dan Teknologi
Tepat Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Mandiri,
Transparan dan Akuntabel.
5. Mengembangkan kerjasama baik lokal maupun regional.

ii
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan rasa puji dan syukur kita haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terselesikan
tepat pada waktunya.

Terselesainya makalah ini berkat kerja sama dari berbagai pihak untuk itu kami
mengucapkan terimakasih kepada Bapak Ns. Azhari Baedlawi, M.Kep dan tim selaku dosen
mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah kami, serta tidak lupa pula kami berterimaksih
kepada :

1. Bapak Didik Hariyadi, S.Gz, M.Si selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Pontianak
2. Ibu Nurbani, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak
3. Ibu Ns. Puspa Wardhani, M.Kep selaku Ketua Prodi Ners Keperawatan Pontianak
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak
Yang telah memberikan masukan dan gagasan tentang makalah yang kami susun.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak terdapat kekurangan dan
kesalahan baik dari sisi penulisan maupun sistem penulisan, karena keterbatasan
pengetahuan. Oleh karena itu, penulis mohon maaf dan mengucapkan terimakasih atas kritik
dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Semoga apa yang kami sajikan pada makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.

Pontianak, April 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................i
VISI DAN MISI.........................................................................................................................ii
KATA PENGANTAR..............................................................................................................iii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iv
BAB I KONSEP DASAR..........................................................................................................1
1. Pengertian....................................................................................................................1

2. Etiologi........................................................................................................................1

3. Tanda dan Gejala.........................................................................................................1

4. Patofisiologi.................................................................................................................2

5. Komplikasi..................................................................................................................3

6. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................................4

7. Penatalaksanaan Medik...............................................................................................4

BAB II WOC (WEB OF CAUSATION)...................................................................................6

BAB III PROSES KEPERAWATAN.......................................................................................7
1. Pengkajian...................................................................................................................7

2. Diagnosa Keperawatan................................................................................................8

3. Rencana Keperawatan...............................................................................................10

4. Evaluasi Keperawatan...............................................................................................17

5. Aplikasi Pemikiran Kritis..........................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................19

iv
 BAB I
KONSEP DASAR

1. Pengertian
Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi kronis dari penyakit
diabetes melitus berupa luka pada permukaan kulit kaki penderita diabetes disertai
dengan kerusakan jaringan bagian dalam atau kematian jaringan, baik dengan
ataupun tanpa infeksi, yang berhubungan dengan adanya neuropati dan atau
penyakit arteri perifer pada penderita diabetes melitus. (Kartika, 2017)

2. Etiologi
a) Neuropati sensori perifer

b) Trauma, deformitas

c) Iskemia, pembentukan kalus

d) Infeksi, dan edema.

e) Kontrol gula darah yang buruk

f) Hiperglikemia yang berkepanjangan dan kurangnya perawatan kaki

(Fatimah, 2015)

3. Tanda dan Gejala

a) Sakit pada daerah yang bersangkutan
b) Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
c) Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
d) Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
e) Bila diraba terasa kering dan dingin
f) Pinggirnya berbatas tegas
g) Bengkak pada daerah lesi
h) Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman

1
 i) Dingin
j) Basah
k) Lunak
l) Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.
(Nurarif, 2016).

4. Patofisiologi
Diabetik neuropati merupakan penyebab umum terjadinya UKD (Ulkus Kaki
Diabetik). Kerusakan saraf motorik menyebabkan kelemahan otot, atrofi, dan
paresis. Kerusakan saraf sensorik menyebabkan hilangnya sensasi nyeri, tekanan,
dan panas. Sedangkan pada kerusakan saraf otonomik menyebabkan gangguan
simpatik dan parasimpatik meliputi takikardi saat istirahat, hipotensi ortostatik,
konstipasi, diare, gastroparesis, disfungsi ereksi, anhidrosis, dan insufisiensi
mikrovaskular. Adanya anhidrosis dan insufisiensi mikrovaskular akan
mengakibatkan hilangnya integritas kulit dan rentan terjadi infeksi mikroba. Paling
sering UKD karena neuropati, iskemia, dan neuroiskemia yang memiliki
karakteristik.

Hilangnya sensasi pada kaki menimbulkan trauma minor berulang, baik dari
faktor internal (kalus, kuku, dan deformitas kaki) dan faktor eksternal (sepatu, luka
bakar, dan benda asing) yang tidak diketahui oleh penderita. Kondisi ini akan lebih
jelek jika terjadi pada penderita dengan PAD. Pada penderita DM dengan PAD jika
terjadi trauma minor di kaki, membutuhkan peningkatan aliran darah tetapi aliran
darah tidak cukup baik. Hal ini mengakibatkan ulkus kaki meluas dan dalam yang
dapat mengarah amputasi ekstremitas. Kurangnya aliran darah ke perifer akan
mempengaruhi proses penyembuhan luka yang lama, kurangnya oksigenasi, dan
gangguan pengangkutan antibiotik ke area infeksi. Keterbatasan gerakan sendi kaki
menjadi potensi terjadinya UKD melalui proses glikosilasi kolagen. Hal ini
menyebabkan kekakuan struktur kapsular dan ligamen (cheiroarthropathy).
Perubahan jaringan lunak kaki dapat berperan menimbulkan ulserasi karena
mengubah distribusi pola penekanan telapak kaki. Beberapa perubahan seperti
penebalan fascia plantar berkaitan keterbatasan dorsofleksi haluks, penurunan
ketebalan jaringan lunak plantar, kekakuan/kekerasan kulit, dan akhirnya dapat
terbentuk kalus.

2
 Pada kondisi tekanan yang bersifat rendah namun berlangsung lama pada
daerah penonjolan tulang, menyebabkan luka pada daerah medial, lateral, dan
dorsal kaki distal, serta berkaitan dengan sepatu yang tidak pas atau terlalu sempit.
Trauma akibat sepatu, hilangnya sensasi, dan terjadinya deformitas pada kaki
menjadi pemicu utama terjadinya ulkus pada pasien dengan DM. Hilangnya sensori
kulit yang bersifat protektif dan adanya fokus tekanan yang abnormal
menyebabkan timbunya kalus, kulit melepuh, dan ulkus. Kondisi tekanan sedang
yang lama dan berulang menyebabkan ulkus di plantar kaki dan berkaitan dengan
kepala metatarsal menonjol, bantalan lemak atrofi, deformitas ekstremitas bawah,
dan ulkus bertahan lama. Infeksi sering terjadi pada penderita DM dan sering
ditemukan lebih parah daripada penderita tidak DM dan memiliki risiko lebih
tinggi untuk menjadi osteomielitis. Sekitar 56% UKD menjadi terinfeksi dan 18
20% dari yang terinfeksi menjalani amputasi ekstremitas bawah (Susanto, 2017).

5. Komplikasi
a) Makroangipati : Merupakan penyebab utama mortalitas dan morbitas pada
penderita diabetes mellitus tipe 2. Anak-anak yang diabetes nya tidak
terkontrol memiliki risiko tinggi terkena komplikasi makroangipati. Terjadi
atherosklerosis sebagai gambaran histopatologis dari komplikasi mikroangipati
pada diabetes yang di sebabkan oleh berbagai faktor,diantara nya
hiperinsulinemia,hiperglikemia,hipertrigliseridemia,rendahnya HDL, tingginya
LDL,oksidasi lipoprotein dan kelainan platelet. Semua hal ini kemudian
berkontribusi menyebabkan proliferasi otot polos pada dinding pembuluh
darah arteri dan mengarah pada pembentukan plak fibrosa.
b) Mikroagipati : Komplikasi mikroangipati pada penderita diabetes merupakan
penyebab utama terjadinya kebutaan,gagal ginjal terminal, dan berbagai
macam kelainan saraf. Penebalan pada membran basal pembuluh
kapiler,hiperplasia sel endotel,trombosis dan degenerasi perisit merupakan ciri
khas dari komplikasi mikroangipati pada penderita diabetes dan muncul dalam
kurun waktu 1 sampai 2 tahun misalnya Retinopati, Nefropati, Neuropati. Hal
ini terjadi ketika penyebaran abses dari situs awal ke tempat lain di dalam
tubuh. Hal ini dapat menyebabkan sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor

3
 utama, masuk ke pembuluh darah, ikut bersirkulasi dalam aliran darah, dan
tumbuh di jaringan normal yang jauh dari tumor asalnya. (Nurarif, 2016).

6. Pemeriksaan Penunjang
a) Tes GDA (Gula Darah Acak), untuk mengetahui menderita
DiabetesMellitus/tidak
b) Biopsi, pengambilan sedikit jaringan untuk pemeriksaan Lab
c) Tes urine untuk mengetahui albumin dan keton
d) Tes darah, untuk mengetahui:
1) Glukosa darah
2) Aseton plasma
3) Asam lemak bebas
4) Osmolitas serum5. Elektrolit, untuk mengetahui kandungan K+ dan Na+6.
Pemeriksaan Sinar-X, untuk mengetahui:
a) Gas gangren
b) Fraktur patologis
c) Osteomiliti (Potter Perry, 2015).

7. Penatalaksanaan Medik
a) Penatalaksanaan gangren kering :
1) Istirahat di tempat tidur.
2) Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetik.
3) Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangren, tetapi harus
denganindikasi yang sangat jelas.
4) Perbaiki sirkulasi guna mengatasi atau mencegah angiopathy
denganpemberian obat-obtan anti platelet agregasi seperi aspirin,
dipyridamol ataupentoxyvillin.
b) Penatalaksanaan gangren basah :
1) Istirahat di tempat tidur
2) Kontrol gula darah denga diet, insulin atau oral anti diabetik.
3) Debridement) Kompres atau rendam dengan air hangat, jangan dengan air
panas atau dingin.
4) Beri “topical antibiotik”.

4
 5) Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur atau dengan antibiotik
spectrumluas.
6) Untuk mencegah angiopathy dapat diberi obat anti platelet aggregasi
sepertiaspirin, dipiridamol atau pentoxyvillin.
c) Tindakan pembedahanTindakan pembedahan biasanya berupa :
1) Amputasi segera
2) Debridement dan “drainage”, setelah tenang maka tindakan yang
diambil mungkin :
a) Amputasi selektif.
b) “Skin/arterial graft”. (Mansjoer, 2015).

5
 BAB II
WOC (WEB OF CAUSATION)

Defisiensi insulin Ulkus diabetikum

Gangguan metabolisme Proses peradangan

Neuropati motorik karbohidrat, protein,
lemak (Panas)

Kelemahan dan atropi otot

Hiperglikemi Hipertermi

Kekauan gerakan sendi

Penebalan Penyakit pembuluh
membran dasar Makroangiopati darah kapiler
Gangguan vaskuler
mobilitas fisik Ulkus

Mikroangiopati Kurang
Cemas Gangguan integritas
Neuropati otonom informasi
kulit/jaringan
Neuropati Ansietas
Infeksi
Defisit
pengetahuan
Nyeri Nyeri akut

6
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Keluhan utama

Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada
daerah luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus.

b) Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari

ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila
klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang.

c) Riwayat kesehatan sebelumnya

Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien

yang sekarang sedang diderita oleh klien.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama

e) Aktivitas/istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot,

tonus otot menurun, ganguan tidur. Tanda : Takikardi pada saat istirahat,
penurunan kekuatan otot.

f) Integritas/ego

Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial

yang berhubungan dengan kondisi. Tanda : Ansietas

g) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi dan diabetes mellitus,

ulkus padaekstremitas dengan penyembuhan yang lama.Tanda : Takikardi,
perubahan tekanan darah, nadi menurun, kulit panas dankering.

7
 h) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuri), rasa nyeri, infeksi saluran

kemih. Tanda : Urine encer, poliuri, urine berbau.

i) Makanan/cairan

Gejala : Nafsu makan meningkat/menurun, haus.Tanda : Kulit kering,

nafas bau buah (aseton).

j) Neurosensori

Gejala : Pusing.Tanda : Mengantuk, kejang.

k) Nyeri/kenyamanan

Gejala : Nyeri ekstremitas, abdomen yang tegang atau nyeri.Tanda : Wajah

meringis dengan palpitasi tampak sangat berhati-hati.

l) Pernapasan

Gejala : Batuk, bernapas bau keton.

m) Keamanan

Gejala : Kulit kering, ulkus kering.Tanda : Demam, kulit rusak, menurunnya

kekuatan umum, paralisis. (Doenges, 2014).

2. Diagnosa Keperawatan
Pre Opp
a) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

b) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)

(D.0130)

c) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri (D.0080)

d) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

(D.0111)

8
Post Opp

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi,

terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan) (D.0077)

b) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (mis.

penekanan pada tonjolan tulang,gesekan) (D.0129)

c) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri (D.0080)

(SDKI, 2017).

9
 3. Rencana Keperawatan
Pre Opp
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan perawatan selama .... x 24 jam Dukungan Mobilisasi (I.05173)
b.d nyeri (D.0054)
diharapkan Mobilitas Fisik Meningkat (L.05042)
1. Observasi
1. Nyeri dapat dipertahankan pada skala 3 sedang
a. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
ditingkatkan pada skala 4 cukup menurun
b. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
2. Gerakan terbatas dapat dipertahankan pada
c. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
skala 3 sedang ditingkatkan ke skala 4 cukup
pagar tempat tidur)
menurun.
d. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningktakan pergerakan
2. Edukasi

a. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.

Duduk di tempat tidur, atau duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)

2 Hipertermia berhubungan Hipertermia (L.09091) Manajemen hipertermia (I. 15506)

dengan proses penyakit (mis.
Luaran utama : termoregulasi 1. Observasi
Infeksi, kanker) (D.0130)
Luaran tambahan : a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)
a. Perfusi perifer

10
b. Status cairan
c. Status kenyamanan
d. Status neurologis
e. Status nutrisi
f. Termoregulasi neonatus
2. Terapeutik
3. Edukasi
11
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine
e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Berikan cairan oral
e. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidosis (Keringat berlebihan).
f. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
g. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
h. Berikan oksigen, jika perlu
 a. Anjurkan tirah baring

4. Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika

perlu

3 Ansietas b.d ancaman Setelah dilakukan perawatan selama .... x Reduksi Ansietas (I.09134)
terhadap konsep diri
24 jam diharapkan Tingkat Kecemasan Menurun 1. Observasi
(D.0080)
(L.09093)
a. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang b. Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi dipertahankan pada skala 4 cukup c. Pahami situasi yang membuat ansietas
menurun ditingkatkan ke skala 5 menurun d. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
2. Perilaku gelisah dan tegang dapat pengobatan, dan prognosis
dipertahankan pada skala 4 cukup menurun e. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
ditingkatkan ke skala 5 menurun f. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
2. Teraupetik

a. Latih teknik relaksasi

4 Defisit Pengetahuan b/d Setelah dilakukan perawatan selama .... x Edukasi Kesehatan (I.12383)
Kurang Terpapar Informasi
24 jam diharapkan Tingkat Pengetahuan Membaik 1. Observasi
(D.0111) (L.01211)
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan untuk
1. Perilaku sesuai anjuran dipertahankan pada menerima informasi
skala 4 cukup meningkat ditingkatkan pada

12
 skala 5 meningkat b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
2. Persepsi yang keliru terhadap masalah dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
dipertahankan pada skala 4 cukup sehat
menurunditingkatkan pada skala 5 menurun. 2. Teraupetik
a. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
b. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Edukasi
a. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
b. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Post Opp
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri Akut b.d agen Nyeri akut (l.08066) Manajemen nyeri (I. 08238)
pencedera fisik (D.0077)
Luaran utama :tingkat nyeri 1. Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Luaran tambahan:
kualitas, intensitas nyeri
a. Fungsi gastro interstinal b. Identifikasi skala nyeri
b. Kontrol nyeri c. Identifikasi respon nyeri non verbal
c. Mobilisasi fisik d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
d. Penyembuhan luka nyeri
e. Perfusi parefer e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

13
 f. Status kenyamanan f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Tingkat cidera g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi diberikan
dengan kriteria hasil: i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Keluhan nyeri menurun
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
b. Meringis menurun
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
c. Gelisah menurun
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
d. Kesulitan tidur menurun
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
e. Tekanan darah normal
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
f. Frekuensi nadi sedang
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
g. Pola nafas sedang
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi

14
 b. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Gangguan integritas Integritas kulit dan jaringan (L.14125) Perawatan Luka (I. 14564)
kulit/jaringan berhubungan
Luaran utama : integritas kulit dan jaringan 1. Observasi
dengan faktor mekanis (mis.
penekanan pada tonjolan Luaran tambahan : a. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna,
tulang,gesekan) (D.0129) ukuran, bau)
a. Pemulihan pascabedah
b. Penyembuhan luka b. Monitor tanda-tanda infeksi
c. Perfusi perifer
2. Terapeutik
d. Respons alergi lokal
e. Status nutrisi a. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
f. Status sirkulasi b. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,
g. Termoregulasi sesuai kebutuhan

c. Bersihkan jaringan nekrotik

d. Pasang balutan sesuai jenis luka

e. Pertahankan teknik steriil saat melakukan perawatan luka

f. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

g. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai

kondisi pasien

3. Edukasi

15
 a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

4. Kolaborasi

a. Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis

mekanis,autolotik), jika perlu

b. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3 Ansietas b.d ancaman Setelah dilakukan perawatan selama .... x Reduksi Ansietas (I.09134)
terhadap konsep diri
24 jam diharapkan Tingkat Kecemasan Menurun 1. Observasi
(D.0080)
(L.09093)
a. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang b. Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi dipertahankan pada skala 4 cukup c. Pahami situasi yang membuat ansietas
menurun ditingkatkan ke skala 5 menurun d. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
2. Perilaku gelisah dan tegang dapat pengobatan, dan prognosis
dipertahankan pada skala 4 cukup menurun e. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
ditingkatkan ke skala 5 menurun f. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
2. Teraupetik

b. Latih teknik relaksasi

(SDKI, 2017)

16
4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang dilakukan meliputi evaluasi proses dan hasil, sehingga
tindakan keperawatan yang dilakukan apabila belum berhasil sesuai tujuan
tindakan diulang pada waktu yang sama atau modifikasi sesuai perencanaan dari
diagnosa yang muncul.

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik. Hasil yang diharapkan
yaitu keluhan nyeri menurun pada skala 5, meringis menurun pada skala 5,
gelisah menurun pada skala 5, kesulitan tidur menurun pada skala 5, tekanan
darah normal pada skala 5, frekuensi nadi sedang pada skala 5, pola nafas
sedang pada skala 5.

2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis. Hasil

yang diharapkan kerusakan integritas jaringan menurun pada skala 5, nyeri
menurun pada skala 5, perdarahan menurun pada skala 5, kemerahan menurun
pada skala 5, hematoma menurun pada skala 5.

3. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri. Hasil yang

diharapkan adalah verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
dipertahankan pada skala 4 cukup menurun ditingkatkan ke skala 5 menurun
dan perilaku gelisah dan tegang dapat dipertahankan pada skala 4 cukup
menurun ditingkatkan ke skala 5 menurun

17
5. Aplikasi Pemikiran Kritis
a) Definisi

Negative Pressure Wound Therapy NPWT. Negative Pressure

Wound Therapy (NPWT) telah dikenal selama 15 tahun di berabgai belahan
dunia sebagai metode perawatan luka. NPWT adalah teknik perawatan
luka menggunakan dressing bertekanan negatif untuk membantu proses
penyembuhan pada luka akut dan kronik. Pada NPWT, lukaditutup
dengan primary dressing berupa foam atau gauze dan secondary dressing
oklusif berupa film. Kemudian dihubungkan dengan tube yang
memberikan tekanan subatmosferik dari mesin NPWT.

b) Hasil

Indikasi penggunaan terapi ini adalah terutama paling cocok

digunakan untuk luka stage III dan stage IV dengan granulasi yang jelek
atau tidak mencukupi dan eksudate yang berlebihan. Secara umum,
penggunaan NPWT dapat dipertimbangkan untuk luka kronik, jika
ukuran luka hanya berkurang sedikit (<30 %) setelah 4 minggu perawatan
dengan debridement atau jika eksudat tidak dapat dikontrol secara
efektif dengan dressing harian. Indikasi penggunaan NPWT berdasarkan
Konsensus yang disetujui oleh US Food and Drug Administration
(FDA) selain untuk ulkus kaki diabetic adalah untuk pressure ulcer,
luka kronik, luka akut dan traumatik, luka dehisiensi, luka bakar
parsial, dan luka pada flaps dan graft.

Mekanisme NPWT dalam proses penyembuhan ulkus kaki

diabetik adalah mempertahankan lingkungan luka tetap lembab (moist),
membuang cairan dan material infeksi, menurunkan kolonisasi bakteri,
meningkatkan formasi granulasi jaringan, pertumbuhan sel yang lebih
cepat, meningkatkan aliran darah lokal, menurunkan jumlah bakteri,
dan membuang protease yang membahayakan proses penyembuhan luka
(Wibowo, 2017).

18
 DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2014). Rencana Asuhan Keperawatan
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Fatimah RN. Diabetes melitus tipe 2. Jurnal Majority. 2015;4(5)

Kartika RW. Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jakarta: Continuing Medical Education.
2017;44(1)

Mansjoer. (2015). Kapita Selekta Kedokteran Cetakan V. Jakarta : Media Aesculapius. Jakarta

Nurarif dan Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa
Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus. Jilid I, Edisi Revisi. Yogyakarta:
Mediaction.

Potter & Perry. 2015.Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &. Praktek. Edisi
4. Vol 1. Jakarta : EGC.

Susanto, Vita Andina & Yuni fitriana. (2017) Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi
Dalam Praktik Keperawatan. Yogyakarta: Pustaka Baru Press

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : definisi dan
indikator diagnostik . Jakarta Selatan : DPP PPNI

Wibowo, H. (2017). PENGARUH NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY (NPWT)

TERHADAP PROSES PENYEMBUHAN LUKA GANGRENE. Journal of Holistic
and Traditional Medicine, 2(01), 108-113.

Wong. D.L. (2015). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. Jakarta. EGC

19