Tanggal Cetak : 02 Sep 2020 15:35:20

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

800098945
ANA SEPNITA BINTI TUKI

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 26 Apr 2020
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. herlena sutana
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. BANDAR JAYA Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
-
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 111 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 22 kali/menit
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 140
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 86
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 36 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 156 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 56 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 55 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 23 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Normal
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok Tidak
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 02 Sep 2020 15:35:21

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

800098945
ANA SEPNITA BINTI TUKI

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah O

Kadar Hb 12 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 6300 1. Serologi
Hitung Trombosit 233000 THPA None
Hitung Eritrosit 0 HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 0
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
Opiat None
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis None
LED 0
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 0
BTA
2. Urin Lengkap
Feses
Warna Kuning Muda

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 6 -

Sedimen 0

Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 0

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 0 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 0 -
Glukosa Puasa 0

Asam Urat 4.4

Ureum 0

Kreatinin 0

GD2PP 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 02 Sep 2020 15:35:21

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

800098945
ANA SEPNITA BINTI TUKI

LDL 0

Kolesterol HDL 0

Trygliserida 0

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

E78 Disorders of lipoprotein metabolism and other jaga kesehatana
lipidaemias

Dokter Pemeriksa

dr. herlena sutana

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 02 Sep 2020 15:35:21

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

800098945
ANA SEPNITA BINTI TUKI

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. herlena sutana

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : ANA SEPNITA BINTI TUKI

Umur : 38 Tahun
No. Porsi : 800098945
Pekerjaan : PNS
Alamat : PONCOWATI DUSUN SUGRIWO 5 RT 029, Desa PONCOWATI

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. E78
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
02 Sep 2020

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 02 Sep 2020 15:35:21

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

800098945
ANA SEPNITA BINTI TUKI

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : ANA SEPNITA BINTI TUKI

Umur : 38 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : PONCOWATI DUSUN SUGRIWO 5 RT 029, Desa PONCOWATI

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 02 Sep 2020

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa

ANA SEPNITA BINTI TUKI

Nama Jelas
dr. herlena sutana
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5