SKRINING RIWAYAT KESEHATAN ☐ Tidak Pernah

☐ Kadang-kadang
Data Diri Pasien
☐ Ya
No Kartu BPJS :
9. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan
Tanggal Lahir :
yang berasa asin?
Berat Badan (Kg) :
☐ Tidak
Tinggi Badan (Cm) :
☐ Kadang-kadang, saya mengkonsumsi makanan yang
Pendidikan Terakhir :
berasa asin (seminggu 3 kali)
No Handphone :
☐ Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan
Email :
yang berasa asin
Keluarga yang bisa di hubungi 10. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
Nama : minuman beralkohol?
Alamat Rumah : ☐ Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman
No Telepon/HP : beralkohol
Email : ☐ Sebulan 1-2 kali saya mengkonsumsi minuman
Riwayat Kesehatan beralkohol
1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas ☐ Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi
normal? minuman beralkohol
☐ Tidak, saya merasa haus secara normal saja 11. Apakah anda mengkonsumsi kopi?
☐ Kadang-kadang ☐ Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi
☐ Ya, sering dan selalu haus ☐ Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1-2 kali dalam
2. Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam sebulan)
akibat buang air kecil berkali-kali? ☐ Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap
☐ Tidak hari lebih dari 3 gelas sehari
☐ Kadang-kadang, 2-3 kali 12. Apakah anda mengkonsumsi pil KB?
☐ Ya, lebih dari 3 kali ☐ Tidak
3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah ☐ Kadang-kadang / pernah mengkonsumsi pil KB
makan besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat ☐ Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil KB
sebelumnya? 13. Apakah anda suka merokok?
☐ Tidak, saya makan 2-3 kali sehari dengan porsi ☐ Tidak
normal ☐ Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah
☐ Kadang-kadang, saya makan 3-5 kali sehari berhenti
☐ Ya, saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan ☐ Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1
banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5 kali) bungkus
4. Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, 14. Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja
meskipun makan dan minum anda melebihi normal? keras dan penuh persaingan, sehingga anda merasakan
☐ Tidak sering mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di
☐ Kadang-kadang pagi hari?
☐ Ya ☐ Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meski
5. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah penuh persaingan namun tidak menegangkan. Kami
mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas cukup tidur dan nyenyak
berlebih dan cukup tidur? ☐ Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun
☐ Tidak persaingan cukup terasa, sehingga terkadang saya
☐ Kadang-kadang merasa sangat tegang, susah tidur dan terkadang saya
☐ Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah terbangun pada dini hari dengan tanpa sebab yang jelas
mengantuk ☐ Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja
6. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering saya sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman
berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun di tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah
terakhir? tidur dan saya tidak bisa tidur nyenyak, saya sering
☐ Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata terbangun dini hari
☐ Saya ganti kacamata 2x dalam setahun terakhir 15. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
☐ Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti ☐ Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu
ukuran kacamata > 2x dalam setahun terakhir ☐ Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
7. Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal? ☐ Tidak, saya jarang berolahraga
☐ Tidak 16. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
☐ Kadang-kadang Kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
☐ Ya ☐ Tidak, hasil LDL saya normal
8. Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar ☐ Lupa / tidak tahu karena tidak pernah periksa
kemaluan anda? ☐ Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi
Riwayat Penyakit Pribadi 1. Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi
1. Diabetes Melitus (Kencing manis) ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 2. Diabetes Melitus/Kencing Manis
2. Stroke ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 3. Penyakit Jantung Koroner
3. Penyakit Pembuluh Darah Tepi ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 4. Penyakit Ginjal
4. Katarak ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 5. Gangguan Kejiwaan/Depresi
5. Penyakit Pada Retina/Mata ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 6. Serangan Jantung di Usia Muda
6. Glaukoma ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak
7. Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi Pola Konsumsi Makanan
☐ Ya 1. Masakan Bersantan
☐ Tidak ☐ Ya
8. Penyakit Jantung Koroner ☐ Tidak
☐ Ya 2. Makanan Cepat Saji (KFC, Mc. Donald, dll)
☐ Tidak ☐ Ya
9. Kolesterol Tinggi ☐ Tidak
☐ Ya 3. Jerohan, Otak, dll
☐ Tidak
☐ Ya
10. Penyakit Ginjal
☐ Tidak
☐ Ya
4. Sup Buntut, Sup Daging, Sup Jerohan, dll
☐ Tidak
11. Asam Urat Tinggi ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 5. Pecel, Urap
12. Penyakit Hati/Liver ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 6. Tahu, Tempe
13. Pengapuran Pada Sendi Lutut ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 7. Minuman Bersoda
14. Pernah Amputasi ☐ Ya
☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak 8. Teh manis > 3 gelas/hari
15. Pernah Operasi Pankreas ☐ Ya
☐ Ya
☐ Tidak
☐ Tidak
16. Kista Pada Indung Telur
☐ Ya Jember, 2022
☐ Tidak
17. Melahirkan bayi besar >= 4 kg
☐ Ya
☐ Tidak

(Nama Peserta)

Riwayat Penyakit Keluarga