SKRINING

RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
TAHUN 20…

B
apak/Ibu Peserta BPJS Kesehatan yang terhormat,
kami mohon bantuan Anda sejenak untuk meluangkan waktu mengisi skrining kesehatan dari BPJS Kesehatan.
Skrining kesehatan atau penapisan adalah penggunaan tes atau metode diagnosis untuk mengetahui apakah
seseorang memiliki penyakit atau kondisi tertentu sebelum menyebabkan gejala apapun. Untuk banyak penyakit
(misalnya, kanker) pengobatan dini dapat mengarahkan hasil yang lebih baik. Tujuan skrining adalah menemukan penyakit
ini sehingga pengobatan dapat dimulai sedini mungkin.*) Kami ucapkan terima kasih atas waktu Anda mengisi skrining
kesehatan ini…
*) sumber: kamuskesehatan.com

PERMOHONAN PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, DENGAN SADAR DAN ATAS KEINGINAN SENDIRI MEMOHON KEPADA BPJS
KESEHATAN UNTUK MENERIMA PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN ATAS DIRI SAYA. SEHUBUNGAN DENGAN
PERMOHONAN SAYA TERSEBUT, DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA DATA KESEHATAN DIRI SAYA UNTUK
DIPERGUNAKAN OLEH DOKTER DAN BPJS KESEHATAN DALAM RANGKA ANALISA KESEHATAN PADA BPJS KESEHATAN.
NAMA PEMOHON TANDATANGAN YANG MEMBUAT TANGGAL
▶ PERNYATAAN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR BERAT BADAN (kg) STATUS PERNIKAHAN (CORET YANG TIDAK PERLU)

TINGGI BADAN (cm) BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI

NOMOR PESERTA BPJS KESEHATAN / NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI JENIS KELAMIN (CORET YANG TIDAK PERLU)
(PILIH SALAH SATU, WAJIB DIISI)
LAKI-LAKI / PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR (CORET YANG TIDAK PERLU) INSTANSI

SD / SLTP / SLTA / D2 / D3 / S1 / S2 / S3

ALAMAT RUMAH

NO. TELP/ HP EMAIL

KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI

NAMA

ALAMAT RUMAH

NO. TELP/HP EMAIL

RIWAYAT KESEHATAN:
beri tanda silang pada jawaban yang Anda anggap paling tepat

1. Apakah Anda merasa haus pada saat melakukan 3. Apakah Anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan
aktivitas normal? besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
a. Tidak, saya merasa haus secara normal saja a. Tidak. Saya makan 2–3 kali sehari dengan porsi normal
b. Kadang-kadang b. Kadang-kadang. Saya makan 3–5 kali sehari
c. Ya, sering dan selalu haus c. Ya. Saya selalu merasa lapar meskipun sudah
2. Apakah Anda sering terbangun disaat tidur malam makan banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5
akibat buang air kecil berkali-kali? kali)
a. Tidak 4. Apakah Anda mengalami berat badan semakin
b. Kadang-kadang, 2–3 kali turun, meskipun makan dan minum Anda melebihi
c. Ya, lebih dari 3 kali normal?
a. Tidak
b. Kadang-kadang

1 dari 2
c. Ya

2 dari 2
 5. Apakah Anda merasa cepat lelah dan mudah 15. Apakah Anda punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
mengantuk, meskipun Anda tidak dalam aktivitas a. Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu
berlebih dan cukup tidur? b. Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
a. Tidak c. Tidak, saya jarang berolahraga
b. Kadang-kadang
c. Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah mengantuk 16. Apakah Anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
6. Apakah Anda mengalami penglihatan kabur atau a. Tidak, hasil LDL saya normal
sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 b. Lupa/tidak tahu karena tidak pernah periksa
tahun terakhir? c. Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi
a. Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata
b. Saya ganti kacamata 2× dalam setahun terakhir
c. Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti
ukuran kacamata > 2 kali dalam setahun terakhir R I W A Y A TP E N Y A K I TP R I B A D I :
7. Apakah gigi Anda mudah goyang/tanggal? beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
a. Tidak Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit Ya Tidak
b. Kadang-kadang dibawah ini
c. Ya  Diabetes melitus (kencing manis)  
8. Apakah Anda sering mengalami gatal di daerah  Stroke  
sekitar kemaluan Anda?  Penyakit pembuluh darah tepi  
a. Tidak pernah
 Katarak  
b. Kadang-kadang
c. Ya  Penyakit pada retina/mata  
 Glaukoma  
9. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan makanan
yang berasa asin?  Hipertensi  
a. Tidak  Penyakit jantung koroner  
b. Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan yang  Kolesterol tinggi  
berasa asin (seminggu tiga kali)  Penyakit ginjal  
c. Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan
 Asam urat tinggi  
yang berasa asin
 Penyakit hati/lever  
10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan
 Pengapuran pada sendi lutut  
mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi  Pernah amputasi  
minuman beralkohol  Pernah operasi pankreas  
b. Sebulan 1–2 kali saya mengkonsumsi Khusus untuk wanita
minuman beralkohol  Kista pada indung telur  
c. Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi
minuman beralkohol  Melahirkan bayi besar ≥ 4 kg  

11. Apakah Anda mengkonsumsi kopi?

a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi kopi
b. Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1–2 kali R I W A Y A TP E N Y A K I TK E L U A R G A :
dalam sebulan) beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
c. Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap
Riwayat penyakit keluarga (boleh lebih dari satu) Ya Tidak
hari lebih dari 3 gelas sehari
 Hipertensi/tekanan darah tinggi  
12. Apakah Anda mengkonsumsi pil KB?  Diabetes mellitus/ kencing manis  
a. Tidak
b. Kadang-kadang/pernah mengkonsumsi pil KB  Penyakit jantung koroner  
c. Ya, saya saat ini sedang mengkonsumsi pil KB  Penyakit ginjal  
13. Apakah Anda suka merokok?  Gangguan kejiwaan/depresi  
a. Tidak  Serangan jantung diusia muda  
b. Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhenti
c. Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1 bungkus
14. Apakah pekerjaan Anda menuntut Anda untuk bekerja
P O L AK O N S U M S IM A K A N A N :
keras dan penuh persaingan, sehingga Anda merasakan beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
sering mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi
hari?
a. Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meskipun penuh Pilih makanan yang sering Anda konsumsi dalam Ya Tidak
persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup tidur dan kehidupan sehari-hari (boleh lebih dari satu)
nyenyak
 Makanan bersantan  
b. Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun persaingan
cukup terasa, sehingga terkadang saya merasa sangat tegang,  Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)  
susah tidur dan terkadang saya terbangun pada dini hari  Jerohan otak, dll  
dengan tanpa sebab yang jelas.  Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll  
c. Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja saya  Pecel, urap  
sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman di
tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah tidur  Tahu, tempe  
dan saya tidak bisa tidur nyenyak. Saya sering terbangun  Minuman bersoda  
di pagi dini hari.  Teh manis lebih dari 3 gelas/hari  

3 dari 2