SKRINNING KESEHATAN

1. No Kartu BPJS
2. Tanggal Lahir
3. Berat Badan
4. Tinggi Badan
5. Pendidikan Terakhir
6. No Hp
7. Email
8. Nama Keluarga
9. No Hp
10. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
normal ?
11. Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
buang air kecil berkali-kali
12. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
besar (nasi,lauk,pauk) beberapa saat sebelumnya?
13. Apakah anda mengalami berat badan semakin a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
turun,meskipun makan dan minum anda melebihi normal?
14. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk ? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
15. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering a. Tidak, saya tidak pernah berganti
berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu satu tahun ukuran kacamata
terakhir ? b. Saya ganti kacamata 2 x dalam
setahun terakhir
c. ya
16. Apakah gigi anda mudah goyang? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
17. Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
kemaluan ?
18. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
berasa asin?
19. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
beralkohol?
20. Apakah anda mengkonsumsi kopi? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
21. Apakah anda mengkonsumsi pil KB? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
22. Apakah anda suka merokok? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
23. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin? a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
24. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemerksaan a. Tidak b. Lupa c. Ya
kolesterol LDL?
25. Apakah anda pernah mengidap penyakit dibawah ini? a. Ya b. Tidak
Diabetes Melitus
26. Stroke a. Ya b. Tidak
27. Katarak b. Ya b. Tidak
28. Penyakit pada retina/mata a. Ya b. Tidak
29. Glaukoma a. Ya b. Tidak
30. Hipertensi a. Ya b. Tidak
31. Penyakit Jantung koroner a. Ya b. Tidak
32. Kolesterol tinggi a. Ya b. Tidak
33. Penyakit Ginjal a. Ya b. Tidak
34. Pernah operasi pankreas? a. Ya b. Tidak
35. Kista pada indung telur a. Ya b. Tidak
36. Melahirkan bayi besar > 4 kg a. Ya b. Tidak
37. Pilih riwayat dalam keluarga anda Hipertensi a. Ya b. Tidak
38. Diabetes Melitus a. Ya b. Tidak
39. Penyakit Jantung Koroner a. Ya b. Tidak
40. Penyakit Ginjal a. Ya b. Tidak
41. Gangguan kejiwaan a. Ya b. Tidak
42. Serangan jantung diusia muda a. Ya b. Tidak
43. Pilih makanan sering anda konsumsidalam kehidupan sehari- a. Ya b. Tidak
hari
Masakan bersantan
44. Makanan cepat saji (KFC,MC donald) a. Ya b. Tidak
45. Jerohan,otak, dll a. Ya b. Tidak
46. Sup buntut,sup daging, sup jerohan a. Ya b. Tidak
47. Tahu,tempe a. Ya b. Tidak
48. Minuman bersoda a. Ya b. Tidak
49. Teh manis > 3 gelas a. Ya b. Tidak