LEMBAR SKRINING PTM

NAMA LENGKAP :
NIK :
TANGGAL LAHIR :
JK :
STATUS :
ALAMAT LENGKAP :
PEKERJAAN :
RIWAYAT KELUARGA :
1. DIABETES a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
2. HT a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
3. JANTUNG a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
4. STROKE a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
5. KANGKER a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
6. THALASEMIA a. Ya b. Tidak c. Tidak Tau
RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI
1. DIABETES a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
2. HT a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
3. JANTUNG a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
4. STROKE a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
5. ASMA a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
6. KOLESTEROL a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
7. PPOK a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
8. THALASEMIA a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
9. LUPUS a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
10. GANGGUAM PENGELIHATAN a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
11. GANGGUAN PENDEGARAN a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
12. GANGGUAN MENTAL a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
13. GANGGUAN EMOSIONAL a. Ya b. Tidak c. Tidak tau
FAKTOR RESIKO
1. MEROKOK a. Ya b. Tidak
2. Apakah peserta menambahkan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi > 4
sendok makan dalam sehari?
a. Ya b .Tidak
3. Apakah peserta menggunakan garam pada makanan yang dikonsumsi >1 sendok
teh dalam sehari?
a .Ya b .Tidak
4. Apakah peserta mengkonsumsi makanan yang diolah dengan minyak/ lemak/
margain > 5 sendok makan dalam sehari?
a. Ya b .Tidak
5. Apakah peserta makan sayur dan atau buah kurang dari 5 porsi sehari?
a. Ya b .Tidak
6. Apakah peserta melakukan aktivitas fisik?
a. Ya b .Tidak
7. Apakah peserta konsumsi alkohol dalam waktu 1 bulan terakhir?
a. Ya b .Tidak
PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. BB :
2. TB :
3. LP :
4. TD :
5. PEMERIKSAAN MATA a. Normal b. Tidak normal
6. PEMERIKSAAN TELINGA a.. Normal b. Tidak normal
7. GDS :
8. DGP :
9. GD2JAM :
10. KOLESTEROL :
11. ASAM URAT :

KANKER
 1. Pemeriksaan Iva a. Negatif b. Positif c Tidak periksa
2. Pemeriksaan Sadanis Payudara Kanan a. Tidak dicurigai kanker b. di curigai kanker
3. Pemeriksaan Sadanis Payudara Kiri a. Tidak dicurigai kanker b. di curigai kanker

DIAGNOSA DAN RUJUKAN

1. Diagnosa 1 :
2. Diagnosa 2 :
3. Diagnosa 3 :
4. Kunjungan berikutnya :

RUJUKAN KE RUMAH SAKIT

a. Ya b Tidak