FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas Karangmenjangan Kec. Gubeng Kab/Kota

Surabaya Prov Jawa Timur
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : Rini ................Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : Eddy..........Nama Ibu : Meyta
3. Alamat : Gubeng Kertajaya VI/5 Sby
4. Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2007
5. TanggalLahir : 8 Juni 2006
6. Umur Anak : 9 bulan

II. ANAMNESIS:
1. Keluhan utama : ingin mengetahui
perkembangan anaknya
2. Apakah anak punya masalah tumbuh
kembang :...........-.............

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/JIKA ADA

KELUHAN :
1. BB: 9,0 kg; PB/TB: 73,0 cm. BB/TB: a. Gizi baik;
b. Gizi kurang;
c. Gizi buruk
d. Gizi lebih;
e. Rujuk : ya /
tidak
2. LKA: 44 cm. LKA/U : a. Normal;
b. Mikrosefal
c. Makrosefal;
d. Rujuk : ya / tidak
3. Perkembangan anak:
1. Sesuai;
2. Meragukan : b1. G.Kasar; b2. G. Halus; b3.
B.Bahasa; b4. Sos.Kemandirian; b5.Rujuk:
ya/tidak
3. Peyimpangan : c1. G.Kasar; c2. G. Halus; c3.
B.Bahasa; c4. Sos.Kemandirian; c5.Rujuk: ya/tidak
4. Daya lihat: a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c.
Rujuk : ya / tidak
5. Daya dengar: a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c.
Rujuk : ya / tidak
 6. Mental emosional: a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
c. Rujuk : ya / tidak

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis: a. Resiko tinggi; b. Resiko rendah, c. Gangguan
lain; d. Batas normal; e. Rujuk : ya / tidak
2. GPPH: a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c.
Rujuk : ya/tidak

V. KESIMPULAN: - Pertumbuhan Normal

- Perkembangan Anak Meragukan (Bahasa
dan Sosial Kemandirian)

VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi ibu : a. Diberikan; b. Tidak
diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan: a. G.Kasar; b.
G.Halus; c. B.Bahasa; d. Sos.Kemandirian; e. Tgl
evaluasi intervensi : 2 minggu lagi (25 Maret
2007)
3. Tindakan pengobatan lain :...........
4. Dirujuk ke............a. Ada surat rujukan; b. Tidak ada
surat rujukan