FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas C Kec. Tealanipura Kota/ Kab Jambi

IDENTITAS ANAK
1. Nama : Detta Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : Firdaus Nama Ibu : Ayu
3. Alamat : Jalan. Ki Maja ,RT. 10 Jambi
4. Tanggal Pemeriksaan : 8 Januari 2017
5. TanggalLahir : 18 Juli 2014
6. Umur Anak : 30 Bulan

A. ANAMNESIS:
1. Keluhan utama :
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : Ya/ Tidak

B. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/JIKA ADA KELUHAN :

1. BB: Kg; PB/TB: cm. BB/TB: a. Gizi baik/ Normal
b. Gizi kurang/ Kurus
c. Gizi buruk/ Sangat kurus
d. Gizi lebih/ Gemuk
e. Rujuk : ya / tidak

2. LKA: cm. LKA/U : a. Normal;

b. Mikrosefal
c. Makrosefal;
d. Rujuk : ya / tidak
3. Perkembangan anak:
a. Sesuai;
b. Meragukan : b1. G.Kasar; b2. G. Halus; b3. B.Bahasa; b4. Sos.Kemandirian; b5.
Rujuk: ya/tidak
c. Peyimpangan : c1. G.Kasar; c2. G. Halus; c3. B.Bahasa; c4. Sos.Kemandirian; c5.
Rujuk: ya/tidak
d. Daya lihat: a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya / tidak
e. Daya dengar: a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya / tidak
f. Mental emosional: a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya / tidak

C. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis: a. Resiko tinggi; b. Resiko rendah, c. Gangguan lain; d. Batas normal; e. Rujuk :
ya / tidak
2. GPPH: a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c. Rujuk : ya/tidak

D. KESIMPULAN: Pertumbuhan :
Perkembangan:

E. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu : a. Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan: a. G.Kasar; b. G.Halus; c. B.Bahasa; d.
Sos.Kemandirian; e. Tgl evaluasi intervensi :
3. Tindakan pengobatan lain :...........
4. Dirujuk ke............a. Ada surat rujukan; b. Tidak ada surat rujukan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi