FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas Karang Menjangan Kec. Gubeng Kab/kota. Surabaya Prov. JawaTimur

I. I DENTITAS ANAK
1.Nama:. …. Rini….. ...Laki-laki/Perempuan;
2.Nama Ayah : …….Eddy …………; Nama lbu:..Meyta..............
3.Alamat .....................................................
4.TanggalPemeriksaan :..11....../......03.........../2007.....
5.TanggalLahir :...8...../.......06......... /2006.....
6.UmurAnak :......9......bulan……3.. hari

II. ANAMNESIS:
1.Keluhan Utama...adanya perbedaan peetumbuhan anak dengan kakaknya.........
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:......tidak.............................................................

Ill.PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB:___9____Kg; PB/TB:___73__Cm. BB/TB:a.Normal b.Kurus c.Kurus Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U:a. TInggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA:....44..........Cm. LKA/U: a.Normal; b.Mikrosefal; c. Makrosefal;
4. Perkembangan anak:
1).Sesuai, Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2).Meragukan: Jumlah jawaban Ya: 7 Jumlah jawaban Tidak : 3
a.Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa 1
b.Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian 2
3).Penyimpangan :Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,

5. Daya Dengar
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
6. Daya Lihat
a. Normal, b.Curiga ada gangguan,
7. Perilaku dan Emosional:
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,

IV.PEMERIKSAANATASINDIKASl/JIKAADA KELUHAN
1.Autisme; a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autism c. Normal
2. GPPH: a.KemungkinanGPPH; b.normal

V.KESIMPULAN
- Pertumbuhan anak, anak tumbuh dengan optimal sesuai dengan umurnya,
- perkembangan dengan menggunakan KPSP 9 bulan Perkembangan anak meragukan dalam aspek bicara dan bahasa,
serta sosial dan kemandirian.

VI.TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi : __25 Maret 2007__________________
3. Tindakan pengobatan lain:
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke ___ _____________________________________________
Pemeriksa:
 FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK
Puskesmas ……………………Kec………...Kab/kota…………….Prov………..........

II. I DENTITAS ANAK

1.Nama:.....Ivan.................................. .Laki-laki/Perempuan;
2.Nama Ayah :............................................; Nama lbu:......................................................
3.Alamat .....................................................
4.TanggalPemeriksaan :...26..../....7............./2016.....
5.TanggalLahir :......12../....8............ /2015.....
6.UmurAnak :.....11.......bulan…14….. hari

III. ANAMNESIS:
1.Keluhan Utama.....Perkembangan anak lambat.............................................
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:........ya............................................................

Ill.PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB:___8____Kg; PB/TB:_65____Cm. BB/TB:a.Normal b.Kurus c.Kurus Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U:a. TInggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA:...44...........Cm. LKA/U: a.Normal; b.Mikrosefal; c. Makrosefal;
4. Perkembangan anak:
1).Sesuai, Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2).Meragukan: Jumlah jawaban Ya: 8 Jumlah jawaban Tidak : 2
a.Gerak .Kasar, (2) c. Bicara bahasa
b.Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,
3).Penyimpangan :Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,

5. Daya Dengar
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
8. Daya Lihat
a. Normal, b.Curiga ada gangguan,
9. Perilaku dan Emosional:
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,

VII.PEMERIKSAANATASINDIKASl/JIKAADA KELUHAN
3.Autisme; a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autism c. Normal
4. GPPH: a.KemungkinanGPPH; b.normal

VIII.KESIMPULAN
___KPSP 9 bulan (dengan koreksi usia)
___Pertumbuhan : sangat pendek
Perkembangan : Meragukan dengan nilai KPSP 8 (aspek gerak kasar)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________

IX.TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
b.Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi : 10 Agustus 2016____________________
3. Tindakan pengobatan lain:
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke _Poli Gizi__________________

Pemeriksa:
 FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas ……………………Kec………...Kab/kota…………….Prov………..........

III. I DENTITAS ANAK

1.Nama:.............Jose......................... ...Laki-laki/Perempuan;
2.Nama Ayah :............................................; Nama lbu:......................................................
3.Alamat .....................................................
4.TanggalPemeriksaan :......../................./20.....
5.TanggalLahir :......../................ /20.....
6.UmurAnak :....42........bulan…….. hari

IV. ANAMNESIS:
1.Keluhan Utama..Anak gagap dan kesulitan dalam komunikasi.........
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:...................ya.................................................

Ill.PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB:___12____Kg; PB/TB:__92___Cm. BB/TB:a.Normal b.Kurus c.Kurus Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U:a. TInggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA:.........50.....Cm. LKA/U: a.Normal; b.Mikrosefal; c. Makrosefal;
4. Perkembangan anak:
1).Sesuai, Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2).Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak
a.Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b.Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,
3).Penyimpangan :Jumlah jawaban Ya: 6 Jumlah jawaban Tidak:4
a. Gerak .Kasar, 1 c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, 2 d. Sosial .Kemandirian, 1

5. Daya Dengar
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
10. Daya Lihat
a. Normal, b.Curiga ada gangguan,
11. Perilaku dan Emosional:
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,

X.PEMERIKSAANATASINDIKASl/JIKAADA KELUHAN
5.Autisme; a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autism c. Normal
6. GPPH: a.KemungkinanGPPH; b.normal

XI.KESIMPULAN
_Pertumbuhan : Normal
_Perkembangan : Penyimpangan dengan nilai KPSP 6
Kemungkinan GPPH
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

XII.TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
c. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi : ____________________
3. Tindakan pengobatan lain:
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke __RSUD dengan fasilitas Tumbuh Kembang_______________

Pemeriksa: