FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas: …………………....….....………............................…………….Sekolah:................................... .............………..........

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ............................................... Laki-laki/ Perempuan: .................................... INSTRUMEN TES DAYA DENGAR MENURUT UMUR
2. Nama Ayah : ............................................... Nama lbu: ......................................................
3. Alamat : ...............................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ......../.................. / 20............. Umur Lebih dari 36 BULAN ya tidak
5. Tanggal Lahir : ......../.................. /20............. 1.Kemampuan Ekspresif
6. Umur Anak : ........bulan…….... hari .............
II. ANAMNESIS : Apakah anak dapat menyebutkan nama benda dan kegunaanya? Cangkir
1. Keluhan Utama: ........................................................................................................................... untuk minum, bola untuk dilempar, pensil warna untuk menggambar,
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : .......................................................................
Ill. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL
sendok untuk makan? Apakah lebih dari tiga per empat orang mengerti apa
1. BB:_______ Kg; PB/TB: _____Cm. BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk yang dibicarakan anak anda?
2. PB/U atau TB/U: a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek 2. Kemampuan Reseptif
3. LKA : .......Cm. LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal
4. Perkembangan anak: Apakah anak dapat menunjukan minimal 2 nama benda didepannya sesuai
1). Sesuai Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: fungsi (misal, untuk minum:cangkir, untuk dilempar: bola, untuk makan:
2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: sendok, untuk menggambar: pensil warna ?
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian 3. kemampuan visual
3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: Apakah anak secara spontan melakukan permainan dengan gerakan tubuh
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
seperti, pok ameame atau cilukba?
5. Daya Dengar: Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu? Bukan
a. Normal b. Curiga ada gangguan dengan cara memegang dengan semua jari?
6. Daya Lihat:
a. Normal b. Curiga ada gangguan Total jawaban tidak
7. Perilaku dan Emosional:
a. Normal b. Curiga ada gangguan
IV. PEMERIKSAAN ATAS I NDIKASl/JIKA ADA KELUHAN
1. Autisme a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme c. normal
2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. normal
V. KESIMPULAN
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh: a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi: ........................................................................................................
3. Tindakan pengobatan lain: .............................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke: ....................................................................................................
a. bila ada surat rujukan
b. bila tidak ada surat rujukan
Pemeriksa: