FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas PMB.Tresia Rona Samba Kec. Biringkanayya Kab/Kota Makassar Prov. Sulawesi selatan

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : Hilyah Marzia Atja Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : Abbas Atja
Nama Ibu : Samhara
3. Alamat : Mangga 3 blok B/5
4. Tanggal Pemeriksaan : 15/04/2020
5. Tanggal Lahir : 03/07/2018
6. Umur Anak : 21bulan

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Ingin mengetahui pertumbuhan dan perkembangan anaknya
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB :11 Kg; PB/TB :83 Cm; BB/TB : Gizi baik
2. LKA :46 Cm. LKA/U : Normal
3. Perkembangan anak : Sesuai
b. Meragukan : b1. GK, b2. GH, b3. B-bahasa, b4. Sos. Kemandirian, b5. Rujuk : Ya /Tidak
c. Penyimpangan : b1. GK, b2. GH, b3. B-bahasa, c4. Sos. Kemandirian; c5. Rujuk : Ya/Tidak
4. Daya lihat : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : Ya/Tidak
5. Daya dengar : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : Ya/Tidak
6. Mental emosional : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : Ya/Tidak

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis : Batas Normal
2. GPPH : Bukan GPPH

V. KESIMPULAN
-Pertumbuhan normal
-Perkembangan anak dalam batas normal

VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi ibu : Diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan : -
3. Tindakan pengobatan lain :-
4. Dirujuk ke - : a. Ada surat rujukan; b. Tidak ada surat rujukan