FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Nama TK/RA : ........................................

I. Identitas Anak
1
. Nama : An. Darel Laki-laki / Perempuan
2
. Nama Ayah : Tn Erwin
3
. Alamat : Jl. Kaujon Mesjid Kuno
4
. Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2021
5
. Tanggal Lahir : 27 Agustus 2017
6
. Umur Anak : 42 bulan

II. Anamnesis
1
. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan anaknya dalam kondisi sehat
Ibu mengatakan anaknya belum pernah dilakukan pemeriksaan pertumbuhan dan
perkembangan
Ibu mengatakan anaknya aktif

2
. Apakah anak mempunyai masalah tumbuh kembang :
Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki masalah tumbuh kembang

III. Pemeriksaan Rutin Sesuai Jadwal

1
. Berat Badan : 18 Kg Tinggi Badan : 100 Cm
e.
Dirujuk
:
ya/tida
a. Gizi baik b. Gizi kurang c. Gizi buruk d. Gizi lebih k

2
. Lingkar Kepala : 50 Cm
Lingkar Kepala / Umur
d.
Dirujuk
:
ya/tida
a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal k
 3
. Perkembangan Anak
a. Sesuai
b. Meragukan
1) Gerak kasar 2) Gerak halus 3) Bicara bahasa 4) Sosialisasi kemandirian
c. Penyimpangan
1) Gerak kasar 2) Gerak halus 3) Bicara bahasa 4) Sosialisasi kemandirian
Dirujuk : ya/tidak

4
. Daya lihat
c.
Dirujuk
:
ya/tida
a. Normal b. Curiga ada gangguan k

5
. Daya Dengar
c.
Dirujuk
:
ya/tida
a. Normal b. Curiga ada gangguan k

6
. Mental Emosional
c.
Dirujuk
:
ya/tida
a. Normal b. Curiga ada gangguan k

IV
. Pemeriksaan Atas Indikasi / Jika ada keluhan
1
. Autis
a. Resiko Tinggi b. Resiko rendah c. Gangguan lain d. Batas normal e.
Dirujuk : ya/tidak

2
. GPPH/Hiperaktif
b. Bukan GPPH c.
a. Kemungkinan GPPH Dirujuk : ya/tidak

V. Kesimpulan
An. D Pertumbuhan sesuai dengan usia dan perkembangan anak sesuai dengan
 tahap perkembangannya

VI
. Tindakan Intervensi
1
. Konseling stimulasi bagi ibu :
a. Diberikan b. Tidak diberikan
Pelaksa
2
. Intervensi stimulasi perkembangan : 1.
1) Gerak kasar 2) Gerak halus 3) Bicara bahasa 4) Sosialisasi kemandirian
Tanggal evaluasi intervensi : tidak dilakukan

3
. Tindakan pengobatan lain :
Tidak ada

4
. Dirujuk ke
a. Ada surat rujukan b. Tidak ada surat rujukan
1. Pemeriksaan KPSP dengan Menggunakan KPSP Formulir 42 bulan

1 Dapatkah anak mengenakan baju sendiri Sosialisasi Ya Tidak

dan √
kemandirian

2 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak Ya Tidak

sejauh sedikitnya 3 meter Kasar √

3 Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi Ya Tidak

mengeringkan tangannya dengan baik dan √
sehingga anda tidak perlu mengulanginya? kemandirian

4 Suruh anak berdi satu kaki tanpa Gerak kasar Ya Tidak

berpegangan. Jika perlu tunjukan caranya √
dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam \ 2
detik atau lebih?

5 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini Bicara & Ya Tidak

dilantai. Apakah anak dapat melompati bahasa √
panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahui lari

6 Jangan membantu anak dan jangan Gerak kasar Ya Tidak

menyebut lingkaran. Suruh anak √
 menggambar seperti ini dikertas kosong
yang tersedia. Dapatkah anak menggambar
lingkaran?

Jawab : Ya

Jawab : tidak

7 Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu Gerak kasar Ya Tidak

persatu diatas yang lain tanpa menjatuhkan √
kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm

8 Apakah anak dapat bermain petak umpet, Ya Tidak

ular naga atau permainan lain dimana ia ikut √
bermain dan mengikuti aturan bermain ?

9 Dapatkah anak mengenakan celana Gerakhalus Ya Tidak

panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa √
dibantu? (tidak termasuk memasang kancig,
gesper atau ikat pinggang

Analisa data: Bila jawaban “Ya” = 9-10 maka perkembangan anak sesuai dengan
tahapan perkembangan (S). Bila jawaban “Ya” = 7-8 maka perkembangan anak
meragukan (M). Bila jawaban “Ya” = 6 atau kurang maka kemungkinan ada
penyimpangan. Dengan menggunakan KPSP 42 bulan didapatkan hasil jawaban “Ya”
= 9 maka perkembangan An. D adalah “Sesuai”.

2. PemeriksaanTes daya dengar (TDD) menurut umur anak

Umur lebih dari 3 tahun Ya Tidak

1. Perhatikan benda-benda yang ada di sekeliling anak seperti √
sendok, cangkir, bola, bunga dan sebagainya. Suruh anak
menyebutkan nama benda-benda tersebut dengan benar?
 2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter didepan √
anak. Suruh anak mengulangi angka-amgka yang telah anda
ucapkan : “Empat”, “Satu”, “Delapan” atau menirukan dengan
menggunakan jari tangannya. Kemudian tutup mulut ada
dengan buku/kertas, ucapkan 4 angka berlainan. Apakah anak
dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan
menggunakan jari tangannya? (Anda dapat menulanginya
dengan suara yang lebih keras)

Interpretasi : Bila ada satu atau lebih jawaban Tidak, kemungkinan anak mengalami
gangguan pendengaran.
Didapatkan hasil jawaban “Tidak” = 0, maka An D tidak mengalami ganguan
pendengaran.

3. Pemeriksaan Tes Daya Lihat

Interpretasi :
Anak prasekolah umumnya tidak mengalami kesulitan melihat sampai baris
ketiga pada poster “E”. Bila kedua mata anak tidak dapat melihat baris ketiga
poster “E”, artinya tidak dapat mencocokan arah kartu “E” yang dipegangnya
dengan arah “E” pada baris ketiga yang ditunjuk pemeriksa, kemungkinan anak
mengalami gangguan daya lihat.
Didapatkan hasil anak dapat mencocokan sampai baris ke tiga poster “E”,
maka pada An. D tidak mengalami gangguan daya lihat.

4. Pemeriksaan Perkembangan Mental Emosional (KMME)

No Pertanyaann Ya Tidak
1. Apakah anak anda sering kali n terlihat marah tanpa √
sebab yang jelas ?
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau
bereaksi berlebihan terthadap hal-hal yang sudah biasa
dihadapinya)

2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman- √

teman atau anggota keluarganya ?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa
sedih sepanjang waktu, khilangan minat terhadap hal-hal
yang biasa sangat dinikmati )

3. Apakah anak anda terlihat berprilaku dan √

d a merusak dan
menentang terhadap lingkungan
adisekitarnya ?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkli
melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya, atau
menyiksa binatang atau anak-anaklainnya)
Dan tampak tidak pedui dengan nasihat-nasihat yang
sudah diberikan kepadanya ?

4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya √

perasaan atau kecemasan berlebihan yang tidak
ketakutan
dapat
dijelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak
lain seusianya ?
5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh √
karena
adanya konsentrasi yang buruk atau mudah
teralih perhatiannya, sehingga mengalami penurunan
dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya ?

6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku √

kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi dan membuat keputusan?

7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan √

pola tidur ?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari,
sering terbangun sewaktu tidur malam oleh karena mimpi
buruk, mengigau)
 8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan? √
(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebih atau
tidak mau makan sama sekali)

9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, √

sakit perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya ?

10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa √

atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya ?

11. Apakah anak anda menunjukkan adanya √

kemunduran perilaku atau kemampuan yang sudah
dimilikinya ?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau
tidak mau berpisah dengan orang tua /pengasuhnya)
12. Apakah anak anda melakukan perbuatan y ang
berulang-ulang tanpa alasan yang jelas ? √

Interpretasi :
Bila ada jawaban YA, maka kemungkinan anak mengalami masalah mental emosional.
Didapatkan hasil tidak ada jawaban YA maka pada An. D tidak mengalami masalah
mental emosional.

5. FORMULIR DETEKSI DINI

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH) Keterangan :

Nilai 0 : jika keadaan tersebut tidak ditemukan pada anak

Nilai 1 : jika keadaan tersebut kadang-kadang ditemukan pada anak

Nilai 3 : jika keadaan tersebut sering ditemukan pada anak

Nilai 4 : jika keadaan tersebut selalu ditemukan pada anak

Jika nilai total 13 atau lebih anak kemungkinan dengan GPPH

Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1. Tidak kenal lelah √
2. Mudah menjadi gembira, implusive √
3. Mengganggu anak-anak lain √
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, √
rentang perhatian pendek
 5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau √
kepala
6. secara
Kurangterus menerus
perhatian, mudah teralihkan √
7. Permintaanya harus segera terpenuhi, mudah √
menjadi
8. frustasi
Sering dan mudah menangis √
9. Suasana hati mudah berubah dengan cepat dan √
drastis
10.Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan √
tak
Terduga
Jumlah 0
Nilai total 0
Interpretasi : Didapatkan nilai 0, artinya An D, tidak ditemukan Gangguan Pemusatan
Perhatian dan Hiperaktif (GPPH)

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan

Hari dan Tanggal : Minggu, 27 Februari 2021
Tempat Praktik : PMB
Nama : Elli Fitria
Program Studi : Bidan Profesi

Nama Orang Tua : An. Darel

Usia : 42 Bulan
Diagnosa : An. D Usia 42 Bulan dengan Pertumbuhan sesuai
dengan usia dan Perkembangan sesuai tahapan perkembangan

Tanda / Gejala / keluhan yang

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) dialami pasien :
Tanda / Gejala / keluhan - Pertumbuhan adalah Bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh - Ibu mengatakan anaknya
secara teori : sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat : berat badan, sehat
- BB dan TB anak panjang badan, lingkar kepala - Ibu mengatakan anaknnya
sesuai dengan usia - Perkembangan adalah Bertambahnya kemampuan fungsi tubuh yg lebih belum pernah dilakukan
- Perkembangan kompleks, berupa gerak kasar, gerak halus, bahasa, sosial dan pemerksaan tumbang
sesuai dengan kemandirian - Ibu mengatakan anaknya
tahapan - Tahap perkembangan usia 42 bulan adalah anak dapat mengenakan aktif
perkembangan sepatu sendiri, mengayuh seperda roda 3 sejauh sedikitnya 3 meter, anak - BB : 18 kg
(Kementrian mencuci tangan dan mengeringkan tangannya dengan baik, dapat berdiri - TB : 100 kg
Asuhan yang diberikan :
- Berikan inform consent
- Hitung umur anak
- Hitung Tabel Berat Badan (BB) terhadap Tinggi Badan (TB)
- Pemeriksaan lingkar kepala (LK) dilakukan
- Lakukan pemeriksaan perkembangan anak
- Lakukan pemeriksaan daya lihat
- Lakukan pemeriksaan daya dengar
- Lakukan pemeriksaan mental emosional
- Pemeriksaan Chat tidak dilakukan
- Lakukan pemeriksaan GPPH
- Buat kesimpulan dari hasil pemeriksaan
- Ajari ibu untuk melakukan stimulasi
- Beri pujian kepada ibu, teruskan pola asuh anak dan beri
stimulasi perkembangan anak setiap saat
- ingatkan ibu untuk datang ke faskes saat usia anak 48 bulan
yaitu tanggal 27 Agustus 2021
Evaluasi :
Ibu memahami bahwa pertumbuhan dan perkembangan
anaknya sesuai dengan usia. Dan ibu akan melakukan stimulasi
kepada anaknya serta ibu akan melakukan kunjungan ulang
pada saat anaknya berusia 48 bulan
Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :
- Berguna untuk persetujuan tindakan
- Untuk menentukan pemeriksaan perkembangan yang dilakukan
- Untuk menentukan status gizi anak
- Menurut Kementrian Kesehatan (2013) LK tidak perlu dilakukan,
hal ini dilakukan karena bidan ingin mengetahui apakah LK anak
masih dalam batas normal
- Untuk mengetahui apakah sesuai, meragukan atau terjadi
penyimpangan dan apaah diperlukan rujukan
- Untuk melihat adakah gangguan penglihatan
- Untuk melihat adakah gangguan pendengaran
- Untuk mengetahui adakah gangguan mental emosional
- Sesuai dengan umur anak dan jenis skrining yang dibutuhkan
- Untuk mengetahui apakah anak mengalami hiperaktif
- Untuk mengetahui apakah perkembangan dan pertumbuhan
sesuai dengan usianya
- Untuk merangsang kemampuan dasar anak agar anak tumbuh
dan berkembang secara optimal
- Agar menambah rasa percaya diri ibu
- Agar rutin melakukan pemriksaan tumbuh kembang