FORMAT PENGUMPULAN DATA

KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Suku bangsa :
Alamat :
Jumlah Anggota keluarga :
No Nama Umur Jenis Pekerjaa Status Pendidikan Ket
Kelamin n Kes

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
a. Dokter
b. Bidan
c. Lain-lain, sebutkan...
3. Apakah persalinan normal
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa berat badan bayi waktu lahir
a. < 2500 gr
b. 2500 – 4000 gr
c. > 4000 gr
5. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
a. Lengkap
 b. Belum lengkap
c. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....

6. Apakah bayi/balita batuk >2minggu

a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan
selama 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit
anaknya TBC/flek
a. Ya
b. Tidak
9. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit
anaknya
a. Yakin bisa disembuhkan
b. Penyakit kutukan
c. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Apakah balita mempunyai KMS
b. Ya
c. Tidak
2. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
a. Ya
b. Tidak
3. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
a. Bawah garis merah
b. Antara garis merah – kuning
c. Antara garis kuning – hijau
d. Diatas garis hijau
4. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
a. ASI saja
b. ASI + bubur
 c. Sama dengan makanan keluarga
d. Lain-lain, sebutkan...
5. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ada

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
b. < Rp. 620.000,-
c. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
d. > Rp. 1.000.000,-
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-

3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan...

E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
 3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN

1. Jenis rumah / bangunan
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2

3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
 6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak
(seperti : TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering
abortus/keguguran, mempunyai anak cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang
kandangnya didalam rumah)
a. Ya
b. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak

2. Cara pengelolaan sampah akhir

a. Dibakar
 b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU

H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
 e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. < 5 m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m

J. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT

1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, sebutkan...
b. Tidak ada

K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
 a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum
alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
 b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...

L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, sebutkan..
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lain-lain, sebutkan..
N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY

1. Keadaan selokan diwilayah
2. Kebersihan lingkungan
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL

KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
2. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
3. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
4. Angka kesakitan masyarakat
5. Angka kematin bayi
6. Angka kematian ibu
7. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa