SKRINING

RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
TAHUN 20…
Bapak/Ibu Peserta BPJS Kesehatan yang terhormat,
kami mohon bantuan Anda sejenak untuk meluangkan waktu mengisi skrining kesehatan dari BPJS Kesehatan. Skrining
kesehatan atau penapisan adalah penggunaan tes atau metode diagnosis untuk mengetahui apakah seseorang memiliki
penyakit atau kondisi tertentu sebelum menyebabkan gejala apapun. Untuk banyak penyakit (misalnya, kanker) pengobatan
dini dapat mengarahkan hasil yang lebih baik. Tujuan skrining adalah menemukan penyakit ini sehingga pengobatan dapat
dimulai sedini mungkin.*) Kami ucapkan terima kasih atas waktu Anda mengisi skrining kesehatan ini…
*) sumber: kamuskesehatan.com

PERMOHONAN PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, DENGAN SADAR DAN ATAS KEINGINAN SENDIRI MEMOHON KEPADA BPJS KESEHATAN
UNTUK MENERIMA PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN ATAS DIRI SAYA. SEHUBUNGAN DENGAN PERMOHONAN SAYA
TERSEBUT, DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA DATA KESEHATAN DIRI SAYA UNTUK DIPERGUNAKAN OLEH
DOKTER DAN BPJS KESEHATAN DALAM RANGKA ANALISA KESEHATAN PADA BPJS KESEHATAN.
NAMA PEMOHON TANDATANGAN YANG MEMBUAT TANGGAL
 PERNYATAAN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR BERAT BADAN (kg) STATUS PERNIKAHAN (CORET YANG TIDAK PERLU)
BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI
TINGGI BADAN (cm)

NOMOR PESERTA BPJS KESEHATAN / NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI JENIS KELAMIN (CORET YANG TIDAK PERLU)
(PILIH SALAH SATU, WAJIB DIISI)
LAKI-LAKI / PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR (CORET YANG TIDAK PERLU) INSTANSI

SD / SLTP / SLTA / D2 / D3 / S1 / S2 / S3

ALAMAT RUMAH

NO. TELP/ HP EMAIL

KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI

NAMA

ALAMAT RUMAH

NO. TELP/HP EMAIL

RIWAYAT KESEHATAN:
beri tanda silang pada jawaban yang Anda anggap paling tepat

1. Apakah Anda merasa haus pada saat melakukan aktivitas b. Kadang-kadang, 2–3 kali
normal? c. Ya, lebih dari 3 kali
a. Tidak, saya merasa haus secara normal saja
3. Apakah Anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan
b. Kadang-kadang
besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
c. Ya, sering dan selalu haus
a. Tidak. Saya makan 2–3 kali sehari dengan porsi normal
2. Apakah Anda sering terbangun disaat tidur malam akibat b. Kadang-kadang. Saya makan 3–5 kali sehari
buang air kecil berkali-kali? c. Ya. Saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan
a. Tidak banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5 kali)
1 dari 3
4. Apakah Anda mengalami berat badan semakin turun,
meskipun makan dan minum Anda melebihi normal?
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya

2 dari 3
5. Apakah Anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, 16. Apakah Anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
meskipun Anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
tidur? a. Tidak, hasil LDL saya normal
a. Tidak b. Lupa/tidak tahu karena tidak pernah periksa
b. Kadang-kadang c. Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi
c. Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah mengantuk
6. Apakah Anda mengalami penglihatan kabur atau sering
berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun
RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI:
terakhir? beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
a. Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata
b. Saya ganti kacamata 2× dalam setahun terakhir Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit Ya Tidak
c. Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti ukuran dibawah ini
kacamata > 2 kali dalam setahun terakhir  Diabetes melitus (kencing manis)  
7. Apakah gigi Anda mudah goyang/tanggal?  Stroke  
a. Tidak  Penyakit pembuluh darah tepi  
b. Kadang-kadang
 Katarak  
c. Ya
 Penyakit pada retina/mata  
8. Apakah Anda sering mengalami gatal di daerah sekitar
 Glaukoma  
kemaluan Anda?
a. Tidak pernah  Hipertensi  
b. Kadang-kadang  Penyakit jantung koroner  
c. Ya  Kolesterol tinggi  
9. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang  Penyakit ginjal  
berasa asin?  Asam urat tinggi  
a. Tidak  Penyakit hati/lever  
b. Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan yang
 Pengapuran pada sendi lutut  
berasa asin (seminggu tiga kali)
c. Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan yang  Pernah amputasi  
berasa asin  Pernah operasi pankreas  
10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi Khusus untuk wanita
minuman beralkohol?  Kista pada indung telur  
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman  Melahirkan bayi besar ≥ 4 kg  
beralkohol
b. Sebulan 1–2 kali saya mengkonsumsi minuman
beralkohol
c. Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi minuman
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
beralkohol
beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
11. Apakah Anda mengkonsumsi kopi?
Riwayat penyakit keluarga (boleh lebih dari satu) Ya Tidak
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi kopi
b. Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1–2 kali dalam  Hipertensi/tekanan darah tinggi  
sebulan)  Diabetes mellitus/ kencing manis  
c. Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap hari  Penyakit jantung koroner  
lebih dari 3 gelas sehari
 Penyakit ginjal  
12. Apakah Anda mengkonsumsi pil KB?  Gangguan kejiwaan/depresi  
a. Tidak
 Serangan jantung diusia muda  
b. Kadang-kadang/pernah mengkonsumsi pil KB
c. Ya, saya saat ini sedang mengkonsumsi pil KB
13. Apakah Anda suka merokok?
a. Tidak POLA KONSUMSI MAKANAN:
b. Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhenti beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
c. Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1 bungkus
Pilih makanan yang sering Anda konsumsi dalam Ya Tidak
14. Apakah pekerjaan Anda menuntut Anda untuk bekerja keras kehidupan sehari-hari (boleh lebih dari satu)
dan penuh persaingan, sehingga Anda merasakan sering  Makanan bersantan  
mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)  
a. Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meskipun penuh
persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup tidur  Jerohan otak, dll  
dan nyenyak  Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll  
b. Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun  Pecel, urap  
persaingan cukup terasa, sehingga terkadang saya merasa
 Tahu, tempe  
sangat tegang, susah tidur dan terkadang saya terbangun
pada dini hari dengan tanpa sebab yang jelas.  Minuman bersoda  
c. Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja saya  Teh manis lebih dari 3 gelas/hari  
sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman di
tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah tidur dan
saya tidak bisa tidur nyenyak. Saya sering terbangun di
pagi dini hari.
15. Apakah Anda punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
a. Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu
b. Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
c. Tidak, saya jarang berolahraga

3 dari 3