RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas 10. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
normal.? minuman beralkohol.?
□ Tidak, saya merasa haus secara normal saja □ Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman
□ Kadang-kadang beralkohol
□ Ya, Sering dan selalu haus □ Sebulan 1-2 kali saya mengkonsumsi minuman
2. Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat beralkohol
buang air kecil berkali-kali.? □ Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi
□ Tidak minuman beralkohol
11. Apakah anda mengkonsumsi kopi.?
□ Kadang-kadang, 2-3 kali
□ Tidak saya tidak pernah mengkonsumsi
□ Ya, lebih dari 3 kali
3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan
□ Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1-2 kali dalam
besar (Nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya.? sebulan)
□ Tidak, saya makan 2-3 kali sehari dengan porsi □ Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap
normal hari ebih dari 3 gelas sehari
12. Apakah anda mengkonsumsi pil KB (Untuk Perempuan).?
□ Kadang-kadang, saya makan 3-5 kali sehari
□ Tidak
□ Ya, saya selalu merasa lapar walaupun sudah makan
banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5 kali)
□ Kadang-kadang / pernah mengkonsumsi pil KB
4. Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, □ Ya, saya saat ini mengkonsumsi PIL KB
meskipun makan dan minum anda melebihi normal.? 13. Apakah anda suka merokok.?
□ Tidak □ Tidak
□ Kadang-kadang □ Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah
□ Ya berhenti
5. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, □ Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1
meskipun anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cuku bungkus
tidur..? 14. Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja
□ Tidak keras dan penuh persaingan, seingga anda merasakan
sering mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di
□ Kadang-kadang,
pagi hari.?
□ Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah □ Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meski
mengantuk penuh persaingan namun tidak menegangkan, kami
6. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering cukup tidur dan nyenyak
berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun
terkahir.?
□ Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun
persaingan cukup terasa sehingga terkadang saya
□ Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata merasa sangat tegang, susah tidur dan terkadang
□ Saya ganti kacamata 2x dalam setahun terakhir saya terbangun pada dini hari dengan tanpa sebab
□ Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti yang jelas
ukuran kacamata > 2x dalam setahun terakhir □ Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja
7. Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal.? saya sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak
□ Tidak nyaman di tempat kerja, ketika di rumah saya
□ Kadang-kadang merasa susah tidur dan saya tidak bisa tidur nyenyak,
saya sering terbangun dini hari
□ Ya 15. Apakah punya kebiasaa olahraga rutin dan teratur.?
8. Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar □ Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu
kemaluan anda.?
□ Tidak pernah □ Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak
teratur
□ Kadang-kadang
□ Tidak, saya jarang berolahraga
□ Ya 16. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
9. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang Kolesterol LDL (Low Density Lipoprotein) tinggi.?
berasa asin.? □ Tidak, hasil LDL saya normal
□ Tidak □ Lupa / tidak tahu karena tidak pernah periksa
□ Kadang-kadang, saya mengkonsumsi makanan yang
□ Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi
berasa asin (seminggu 3 kali)
□ Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan
yang berasa asin
https://webskrining.bpjs-kesehatan.go.id/skrining/index.html

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

© Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit dibawah ini ?

SKRINING KESEHATAN 1. Diabetes Melitus (Kencing Manis) ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬

2. Stroke ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
Login 3. Penyakit pembuluh darah tepi ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
DATA DIRI 4. Katarak ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
5. Penyakit pada retina / mata ‫ ם‬Ya Tidak ‫ם‬
No BPJS : ………………………………………….
6. Glaukoma ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
Tanggal Lahir : ……… / ……… / ………………..
7. Hipertensi / Tekanan darah tinggi ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
8. Penyakit Jantung Koroner ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
9. Kolesterol tinggi ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
10. Penyakit Ginjal ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
11. Asam Urat Tinggi ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
12. Penyakit hati / liver ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
13. Pengapuran pada sendi Lutut ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
14. Pernah amputasi ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
15. Pernah Operasi Pankreas ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
16. Kista pada idung telur ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
17. Melahirkan Bayi Besar >= 4 Kg ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

BOLEH KOSONG
© Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda

1. Hipertensi ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬

2. Diabetes Melitus ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
3. Penyakit Jantung Koroner ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
4. Penyakit Ginjal ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
5. Gangguan Kejiawaan / Depresi ‫ ם‬Ya Tidak ‫ם‬
6. Serangan Jantung di usia muda ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬

POLA KONSUMSI MAKANAN

© Pilih makanan yang sering anda konsumsi dalam kehidupan
sehari-hari

1. Makanan bersantan ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬

2. Makanan cepat saji ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
BOLEH KOSONG
3. Jeroan, Otak DLL ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
4. Sup buntut, sup daging, sup jeroan dll ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
5. Pecel, urap ‫ ם‬Ya Tidak ‫ם‬
6. Tahu, tempe ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
7. Minuman bersoda ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬
8. Teh Manis >3x sehari ‫ ם‬Ya Tidak‫ם‬