LEMBAR SCREENING BPJS

Ya, saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi
banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5 kali) makanan yang berasa asin
Nama : ........................................................
No kartu BPJS : ........................................................
Pendidikan terakhir : ...................... 4. Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, 10 Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
meskipun makan dan minum anda melebihi normal? minuman beralkohol?
No. Hp : ......................
Email : ...................... Tidak Kadang-kadang Ya Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman
Tanggal lahir : ………………….. beralkohol
5 Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah
Keluarga yang bisa dihubungi : Sebulan 1-2 kali saya mengkonsumsi minuman
mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas
Nama : ................................... berlebih dan cukup tidur? beralkohol
Alamat rumah : ...................................
Tidak Kadang-kadang Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi
Telp. : ................................... minuman beralkohol
Email : ................................... Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah
mengantuk 11 Apakah anda mengkonsumsi kopi?
BB : ....... kg TB : .........cm
6 Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi
berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun
Riwayat Kesehatan Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1-2 kali dalam
terakhir?
1 Apakah anda merasa haus pada saat melakukan sebulan)
aktifitas normal? Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata
Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap
Tidak, saya merasa haus secara normal saja Saya ganti kacamata 2x dalam setahun terakhir hari lebih dari 3 gelas sehari
Kadang-kadang Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti 12 Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?
Ya, sering dan selalu haus ukuran kacamata > 2x dalam setahun terakhir
Tidak
2 Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam 7 Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?
Kadang-kadang / pernah mengkonsumsi pil KB
akibat buang air kecil berkali-kali? Tidak Kadang-kadang Ya
Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil KB
Tidak Kadang-kadang, 2-3 kali
8 Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar
13 Apakah anda suka merokok ?
Ya, lebih dari 3 kali kemaluan anda?
Tidak
3 Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah Tidak pernah Kadang-kadang Ya
makan besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah
sebelumnya? 9 Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan berhenti
yang berasa asin?
Tidak, saya makan 2-3 kali sehari dengan porsi Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1
normal Tidak bungkus

Kadang-kadang, saya makan 3-5 kali sehari Kadang-kadang, saya mengkonsumsi

makanan yang berasa asin (seminggu 3 kali)
 2. Stroke ya tidak
3.Penyakit Pembuluh darah tepi ya tidak
4.Katarak ya tidak
5.Penyakit pada retina/mata ya tidak
6. Glaukoma ya tidak
7 .Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi ya tidak
14 Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk 8. Penyakit Jantung Koroner ya tidak
bekerja keras dan penuh persaingan, sehingga anda 9 .Kolesterol tinggi ya tidak
merasakan sering mudah lelah, susah tidur dan cepat 10. Penyakit Ginjal ya tidak
terbangun di pagi hari? 11. Asam urat tinggi ya tidak
12 .Penyakit hati/liver ya tidak
Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meski penuh 13 .Pengapuran pada sendi Lutut ya tidak
persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup tidur 14. Pernah amputasi ya tidak
dan nyenyak 15. Pernah Operasi Pankreas ya tidak
16. Melahirkan bayi besar >= 4 kg ya tidak
Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun
persaingan cukup terasa, sehingga terkadang saya merasa
Riwayat Penyakit Keluarga
sangat tegang, susah tidur dan terkadang saya terbangun
Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda
pada dini hari dengan tanpa sebab yang jelas

Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja 1. Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi ya tidak
saya sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman di 2. Diabetes Mellitus / Kencing Manis ya tidak
tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah tidur dan 3. Penyakit Jantung Koroner ya tidak
saya tidak bisa tidur nyenyak, saya sering terbangun dini 4. Penyakit Ginjal ya tidak
hari 5. Gangguan Kejiwaan / Depresi ya tidak
6. Serangan Jantung diusia muda ya tidak
15 Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
Pola Konsumsi Makanan
Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu Pilih makanan yang sering anda konsumsi dalam
kehidupan sehari-hari.
Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
1. Masakan bersantan ya tidak
Tidak, saya jarang berolahraga
2. Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll) ya tidak
16 Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
3. Jerohan, Otak, dll ya tidak
Kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
4. Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll ya tidak
Tidak, hasil LDL saya normal 5.Tahu, tempe ya tidak
6.Minuman bersoda ya tidak
Lupa / tidak tahu karena tidak pernah periksa 7. Teh manis > 3 gelas/hari ya tidak

Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi

Riwayat Penyakit Pribadi

Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit TERIMA KASIH 
dibawah ini?

1. Diabetes Melitus (Kencing manis) ya tidak