YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM (YAKKUM)

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MARDI WALUYO KOTAGAJAH

Jl. Jend. Sudirman, Desa Gajah Timur 1, Kotagajah, Lampung Tengah 34153
Tel. (0725) 5100421

No Kartu BPJS :............................................................................................................................................

BB :............................................................................................................................................
TB :............................................................................................................................................
No Handphone :............................................................................................................................................
Email :............................................................................................................................................
Keluarga yang bisa di hubungi
Nama :............................................................................................................................................
Alamat Rumah :............................................................................................................................................
No Telepon/HP :............................................................................................................................................
Email :............................................................................................................................................

1 Apakah anda merasa haus pada saat

melakukan aktifitas normal? 5 Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah
 Tidak, saya merasa haus secara mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas
normal saja berlebih dan cukup tidur?

 Kadang-kadang  Tidak

 Ya, sering dan selalu haus  Kadang-kadang

2 Apakah anda sering terbangun disaat tidur  Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan
malam akibat buang air kecil berkali-kali? mudah mengantuk
 Tidak 6 Apakah anda mengalami penglihatan kabur
atau sering berganti-ganti ukuran kacamata
 Kadang-kadang, 2-3 kali dalam waktu 1 tahun terakhir?
 Ya, lebih dari 3 kali  Tidak, saya tidak pernah berganti
3 Apakah anda selalu merasa lapar walaupun ukuran kacamata
sudah makan besar (nasi, lauk pauk, dsb)
beberapa saat sebelumnya?  Saya ganti kacamata 2x dalam setahun
terakhir
 Tidak, saya makan 2-3 kali sehari
dengan porsi normal  Ya, saya merasa penglihatan kabur
dan berganti ukuran kacamata > 2x dalam
 Kadang-kadang, saya makan 3-5 kali setahun terakhir
sehari 7 Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?
 Ya, saya selalu merasa lapar meskipun  Tidak
sudah makan banyak dan berkali-kali
(makan lebih dari 5 kali  Kadang-kadang
4 Apakah anda mengalami berat badan  Ya
semakin turun, meskipun makan dan minum 8 Apakah anda sering mengalami gatal di
anda melebihi normal? daerah sekitar kemaluan anda?
 Tidak  Tidak pernah
 Kadang-kadang  Kadang-kadang
 Ya  Ya

9 Apakah anda mempunyai kebiasaan makan

makanan yang berasa asin?
 Tidak
 YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM (YAKKUM)
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MARDI WALUYO KOTAGAJAH
Jl. Jend. Sudirman, Desa Gajah Timur 1, Kotagajah, Lampung Tengah 34153
Tel. (0725) 5100421

 Kadang-kadang, saya mengkonsumsi  Tempat kerja kami terasa cukup

makanan yang berasa asin (seminggu 3
kali
 Ya, hampir setiap hari saya
mengkonsumsi makanan yang berasa asin
10 Apakah anda mempunyai kebiasaan
mengkonsumsi minuman beralkohol?
Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi
minuman beralkohol
Sebulan 1-2 kali saya mengkonsumsi
minuman beralkohol
Ya, hampir setiap minggu saya
mengkonsumsi minuman beralkohol
11 Apakah anda mengkonsumsi kopi?
nyaman, namun persaingan cukup terasa,
sehingga terkadang saya merasa sangat
tegang, susah tidur dan terkadang saya
terbangun pada dini hari dengan tanpa
sebab yang jelas
 Ya, saya merasa suasana persaingan di
tempat kerja saya sangat tinggi, sehingga
saya merasa tidak nyaman di tempat kerja.
Ketika di rumah saya merasa susah tidur
dan saya tidak bisa tidur nyenyak, saya
sering terbangun dini hari
15 Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan
teratur?
 Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2
kali seminggu

 Tidak, saya tidak pernah  Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin
mengkonsumsi dan tidak teratur

 Terkadang saya mengkonsumsi  Tidak, saya jarang berolahraga

kopi (1-2 kali dalam sebulan)
 Ya, saya hampir selalu
mengkonsumsi kopi setiap hari lebih
dari 3 gelas
12 Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?
 Tidak
16 Apakah anda pernah memperoleh hasil
pemeriksaan Kolesterol LDL (low density
lipoprotein) tinggi?
 Tidak, hasil LDL saya normal
 Lupa / tidak tahu karena tidak pernah
periksa

 Kadang-kadang / pernah  Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi

mengkonsumsi pil KB
Apakah Anda sedang/pernah mengidap
 Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil penyakit dibawah ini?
KB 1 Diabetes Melitus (Kencing manis)
13 Apakah anda suka merokok ?  Ya Tidak
2 Stroke
 Tidak
 Ya Tidak
 Dulu saya pernah merokok tapi 3 Penyakit Pembuluh darah tepi
sekarang sudah berhenti
 Ya Tidak
 Ya, saya merokok hampir setiap hari 4 Katarak
lebih dari 1 bungkus
14 Apakah pekerjaan anda menuntut anda  Ya Tidak
untuk bekerja keras dan penuh persaingan, 5 Penyakit pada retina/mata
sehingga anda merasakan sering mudah lelah,
 Ya Tidak
susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
6 Glaukoma
 Tidak, tempat kerja kami terasa
 Ya Tidak
nyaman, meski penuh persaingan namun
7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi
tidak menegangkan. Kami cukup tidur dan
nyenyak  Ya Tidak
8 Penyakit Jantung Koroner
 YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM (YAKKUM)
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MARDI WALUYO KOTAGAJAH
Jl. Jend. Sudirman, Desa Gajah Timur 1, Kotagajah, Lampung Tengah 34153
Tel. (0725) 5100421

 Ya Tidak  Ya Tidak
9 Kolesterol tinggi
3 Jerohan, Otak, dll
 Ya Tidak
10 Penyakit Ginjal  Ya Tidak
4 Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll
 Ya Tidak
 Ya Tidak
11 Asam urat tinggi 5 Pecel, urap
 Ya Tidak  Ya Tidak
12 Penyakit hati/liver 6 Tahu, tempe
 Ya Tidak  Ya Tidak
13 Pengapuran pada sendi Lutut 7 Minuman bersoda
 Ya Tidak  Ya Tidak
14 Pernah amputasi 8 Teh manis > 3 gelas/hari
 Ya Tidak  Ya Tidak
15 Pernah Operasi Pankreas
 Ya Tidak
16 Kista pada indung telur
 Ya Tidak
17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg
 Ya Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda
1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi
 Ya Tidak
2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis
 Ya Tidak
3 Penyakit Jantung Koroner
 Ya Tidak
4 Penyakit Ginjal
 Ya Tidak
5 Gangguan Kejiwaan / Depresi
 Ya Tidak
6 Serangan Jantung diusia muda
 Ya Tidak
Pola Konsumsi Makanan
Pilih makanan yang sering anda konsumsi
dalam kehidupan sehari-hari.

1 Masakan bersantan
 Ya Tidak
2 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)