KUISIONER POLA MAKAN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Ibu/Bapak makan daging kurang dari 3 kali dalam Ya Tidak
seminggu ?

2 Apakah Ibu/Bapak makan makanan berlemak tinggi (misalnya:

bersantan, jeroan) kurang dari 3 kali dalam seminggu ?

3 Apakah Ibu/Bapak makan makanan gorengan kurang dari 3 kali

dalam seminggu ?

4 Apakah Ibu/Bapak makan makanan di luar rumah (cepat saji)

kurang dari 3 kali dalam seminggu ?

5 Apakah Ibu/Bapak mengkonsumsi minuman yang berkafein

kurang dari 3 kali dalam seminggu ?

6 Apakah Ibu/Bapak makan makanan yang diasinkan (ikan asin,

udang kering) kurang 3 kali dalam seminggu ?

7 Apakah Ibu/Bapak makan sayuran lebih dari 3 kali dalam

seminggu ?

8 Apakah Ibu/Bapak makan buah-buahan lebih dari 3 kali dalam

seminggu ?
 KUISIONER KEPATUHAN MINUM OBAT

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Ibu/Bapak kadang-kadang lupa meminum obat ? Ya Tidak
2 Orang terkadang tidak sempat minum obat bukan karena
lupa. Selama 2 pekan terakhir ini pernahkah Ibu/Bapak
dengan sengaja tidak menggunakan obat atau meminum obat
?
3 Pernahkah Ibu/Bapak mengurangi atau berhenti
menggunakan obat atau minum obat tanpa memberitahu
dokter Ibu/Bapak karena Ibu/Bapak merasa kondisi anda
tambah parah ketika menggunakan obat atau meminum obat
tersebut?
4 Ketika Ibu/Bapak bepergian atau meninggalkan rumah,
apakah Ibu/Bapak kadang-kadang lupa membawa obat?
5 Apakah Ibu/Bapak menggunakan obat Ibu/Bapak atau
minum obat kemarin?
6 Ketika Ibu/Bapak merasa sedikit sehat, apakah Ibu/Bapak
juga kadang berhenti menggunakan obat atau meminum
obat?
7 Minum obat setiap hari merupakan hal yang tidak
menyenangkan bagi sebagian orang. Apakah Ibu/Bapak
merasa terganggu dengan kewajiban Ibu/Bapak terhadap
pengobatan hipertensi yang harus Ibu/Bapak jalani?
8 Seberapa sering Ibu/Bapak mengalami kesulitan a. Tidak pernah
menggunakan obat atau minum semua obat? b. Sekali-sekali
c. Kadang-kadang
d. Biasanya
e. Selalu
 KUISIONER KEBIASAAN ISTIRAHAT

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Ibu/Bapak terbangun kurang dari 2 kali pada waktu Ya Tidak
tidur malam ?

2 Apakah Ibu/Bapak mengalami susah tidur kurang dari 2 dalam

seminggu ?

3 Apakah Ibu/Bapak istirahat/ tidur siang (1-2 jam sehari) lebih

daari 3 kali dalam seminggu ?

4 Apakah Ibu/Bapak tidur secara teratur dalam seminggu (6-8

jam pada malam hari)?