KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 / 205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA KESEHATAN NO : KK

 A.   STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA (DEMOGRAFI)

1. KEPALA KELUARGA
a Nama Kepala : …………………………………………..
Keluarga      
b Jenis kelamin                     : …………………………………………..
c Umur  : …………………………………………..
d Agama  : …………………………………………..
e Suku   : …………………………………………..
f Pendidikan  : …………………………………………..
g Pekerjaan : …………………………………………..
h RT/RW : …………………………………………..

2.  IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Sex Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi Ket

Balita &
Bumil

3.  TIPE KELUARGA (DIISI OLEH PETUGAS) :

NO VARIABEL PILIHAN Jawaban sesuai no KK JUMLAH
PERTANYAAN JAWABAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. DATA IBU HAMIL
(apabila ada)
1. Umur Kehamilan 1 0-3 bl
2 4-6 bl
3 7-9 bl
2. Kehamilan ke berapa 1 Ke-1
2 Ke-2
3 Ke-3
4  3 kali
3. Pemeriksaan Kehamilan 1 Tenaga Kesehatan
2 Dukun Terlatih
3 Dukun tidak terlatih
4. Bila Ke dukun 1 Biaya
(alasannya) 2 Kepercayaan
3 Jarak
5. Frekuensi periksa 1 Belum pernah
kehamilan 2 1-3 kali
3 4 kali atau lebih
6. KMS Ibu hamil 1 Ada
2 Tidak ada
7. Imunisasai TT (lengkap 1 Belum diimunisasi
2 kali) 2 Diimunisasi blm
lengkap
3 Diimunisasai
lengkap
8. Keluhan Selama Hamil 1 Ada
2 Tidak ada
9. Penangana bila ada 1 Ditangani sendiri
keluhan kehamilan 2 Konsul tenaga
kesehatan
3 Konsul ke dukun
10. Rencana pertolongan 1 Tenaga Kesehatan
persalinan 2 Dukun Terlatih
3 Dukun tidak terlatih
C. DATA IBU
MENETEKI DAN
BAYI 0-11 BULAN
11. Siapa yang menolong 1 Tenaga Kesehatan
persalinan terakhir 2 Dukun Terlatih
3 Dukun tidak terlatih
12. Bila Ke dukun 1 Biaya
(alasannya) 2 Kepercayaan
3 Jarak
13. Apakah ASI keluar 1 Ya
dengan lancar 2 Tidak
14 Bila tidak (alasannya) 1 Tidaktahu
2 Sakit
3 Lain-lain
15. Apakah bayi diberikan 1 Ya
ASI segera setelah lahir 2 Tidak
16. Bila tidak diberikan 1 ASI tidak keluar
(alasannya) 2 Kotor
3 Tidak mau menyusui
17. Sebelum memberikan 1 Selalu
ASI apakah puting susu 2 Kadang-kadang
dibersihkan 3 Tidak pernah
18. Apakah saat ini bayi 1 Sudah
sudah diberikan makanan 2 Belum
tambahan
19 Bila sudah, sejak umur 1 < 4 bulan
berapa 2  4 bulan
20. Apa jenis makanan yang 1 Makanan lunak
diberikan 2 Makanan lembek
3 Makanan orang
dewasa
21. Kapan bayi mulai disapih 1 1 tahun
ASI 2 2 tahun
3 2 tahun
22. Apakah bayi punya KMS 1 Ada
2 Tidak ada
23. Apakah bayi sudah 1 Belum
diberikan imunisasi 2 Sudah belum lengkap
3 Sudah lengkap
24. Kondisi Bayi BB dan 1 Normal
Umur (dilihat dari KMS) 2 Gizi buruk
3 Gizi kurang
4 Gizi berlebih
25. Apabila blm (alasannya) 1 Tidak perlu imunisasi
2 Takut sakit
3 Lain-lain
26. Apakah bayi pernah sakit 1 Pernah
2 Tidak pernah
27. Bila pernah sakit, 1 Diobati sendiri
kemana bayi dibawa 2 ke tenaga kesehatan
berobat 3 Ke dukun
28. Apakah bayi pernah 1 Ada
ISPA 1 tahun terakhir 2 Tidak ada
D. DATA BALITA
(bila ada)
29. Apakah Balita ditimbang 1 Tiap bulan
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
30. Apakah balita punya 1 Ya
KMS 2 Tidak
31. Bila tidak punya 1 Tidak pernah diberi
(alasannya) KMS
2 KMS hilang
32. Kondisi Balita dilihat 1 Normal
dari BB dan umur 2 Gizi buruk
3 Gizi kurang
4 Gizi berlebih
33. Apakah Balita 1 tahun 1 Ya
terakhir pernah sakit 2 Tidak
34. Penyakit yang paling 1 ISPA
sering 2 Diare
3 Lain-lain
36. Kemana Balita dibawa 1 Puskesmas
berobat apabila sakit 2 RSU
3 Praktek Swasta
4 Dibati sendiri
5 Dukun
E. REMAJA (apabila
ada)
37. Apakah keluarga 1 Tidak pernah
memperhatikan anak 2 Kadang-kadang
remajanya 3 selalu
38. Apakah remaja 1 Tidak tahu
mengetahui tentang 2 Pernah dengar
kesehatan reproduksi 3 Tahu
39. Apakah remaja 1 Tidak tahu
mengetahui penyakit 2 Pernah dengar
yang ditularkan melalui 3 Tahu
hubungan seksual
40. Jika tahu penyakit apa 1 Aids, Kencing
saja yang ditularkan Nanah, sipilis Dll.
melalui hubungan 2 Jawaban salah
seksual
F. DATA LANSIA > 60
TAHUN (apabila ada)
41. Aktifitas Lansia 1 Aktif
2 Kurang Aktif
3 Tidak Aktif
Pemenuhan KDM lansia 1 Mandiri
2 Dibantu
42 Kelompok Lansia 1 Ikut Serta
2 Tidak
3 Tidak tahu
4 Jarak terlalu jauh
43 Penyakit yang diderita 1 Hipertensi
lansia 2 Jantung
3 Gula darah
4 Lan-lain
 G. DATA KB (apabila
ada pasangan usia
subur)
44. Apakah saat ini menjadi 1 Ya
akseptor KB 2 Tidak
45. Jika tidak alasannya 1 Ingin punya anak
2 Dilarang suami
3 Sakit
4 Lain-lain
46. Jika ya, kontrasepsi apa 1 Pil
yang digunakan 2 Suntik
3 Implan
4 AKDR
5 MOW
6 MOP
7 Kondom
8 Lain-lain
H. KEBUTUHAN
NUTRISI
47. Cara penyajian makanan 1 Terbuka
2 Kadang ditutup
3 tertutup
48. Kebiasaan dalam 1 Dimasak
mengelola air minum 2 Kadang Dimasak
3 Tidak dimasak
4 Lain-lain
49. Cara memasak dan 1 Dipotong terus dicuci
mengolah sayuran 2 Dicuci terus dipotong
3 Tidak dicuci
4 Lain-lain
50. Apakah selalu 1 Tidak pernah
menggunakan garam 2 Kadang-kadang
beryodium 3 selalu
I. PERSONAL
HYEGIENE
51. Apakah seluruh anggota 1 Tidak pernah
keluarga mandi selalu 2 Kadang-kadang
pakai sabun 3 selalu
52. Bagaimana kebiasaan 1 Tidak pernah
gosok gigi keluarga 2 1 kali sehari
3 2 kali sehari
53. Apakah seluruh anggota 1 Tidak pernah
keluarga mencuci tangan 2 Kadang-kadang
memakai sabun 3 selalu
54. Apakah seluruh anggota 1 Tidak pernah
keluarga mencuci tangan 2 Kadang-kadang
sebelum makan 3 selalu
J. GAYA HIDUP
55. Apakah anggota keluarga 1 Tidak pernah
aktif berolahraga 2 Kadang-kadang
3 selalu
56. Apakah anggota keluarga 1 Tidak ada
ada yang merokok 2 Ada, tidak tentu
3 Ada, tiap hari
57. Apakah anggota keluarga 1 Tidak ada
ada yang minum 2 Ada, tidak tentu
minuman beralkohol 3 Ada, tiap hari
K. KESEHATAN
LINGKUNGAN
58. Luas bangunan rumah 1 < 50m2
2 50-100m2
3 100 m2
59. Bentuk rumah 1 Panggung/kayu
2 Semi permanen
3 Permanen
60. Lantai rumah 1 Tanah
2 Plester /semen
3 Tegel/ keramik
61. Penerangan rumah 1 Kurang
 2 Cukup
3 baik

62. Ventilasi udara ( baik 1 Kurang

10% dari luas lantai) 2 baik
63. Apakah jendela dibuka 1 Tidak pernah
tiap hari 2 Kadang-kadang
3 selalu
64. Sumber air keluarga 1 PDAM/ledeng
2 Sumur
3 Mata air
4 Sungai
5 Lain-lain
65. Jarak sumber air dengan 1 < 10 m
jamban 2 10 m
66. Kebiasaan BAB 1 Jamban pribadi
2 Jamban umum
3 Sungai, kebon dll
67. Kebiasaan buang sampah 1 Dibakar
2 Ke tempat sampah
3 Lain-lain
68. Pemanfaatan pekarangan 1 Ditanami TOGA
2 Ditanami bunga saja
3 Tidak ditanami
69. Pembuangan air limbah 1 Saluran tertutup
2 Saluran terbuka
L. EKONOMI
70 Berapakah penghasilan 1 < 500 ribu
rata-rata keluarga setiap 2 500 rb-1 juta
bulan 3 >1 juta
71. Apakah keluarga 1 Ya
mempunyai tabungan 2 Tidak
72. Apakah penghasilan 1 Ya
keluarga dapat 2 Tidak
mencukupi untuk biaya
hidup
M.SOSIAL
73. Bagaimana hubungan 1 Dekat
antar anggota keluarga 2 Kurang Dekat
lain
74. Apakah anggota keluarga 1 Ya
terlibat aktif dalam 2 Tidak
kegiatan di masyarakat
75. Pola komunikasi dalam 1 Terbuka
keluarga 2 Tertutup
N.UPAYA
KESEHATAN
76. Apakah keluarga sudah 1 Ya
menjadi peserta asuransi 2 Tidak
kesehatan
77. Jika ya, apakah jenis 1 Askes
asuransinya 2 BPJS
3 Lain-lain
78. Jika tidak (alasannya) 1 Tidak tahu
2 Tahu tapi tidak perlu
3 Tahu tapi tidak punya
biaya lebih u asuransi
79. Apakah keluargapernah 1 Tidak pernah
mendengar tentang 2 pernah
JPKM
80. Apakah keluarga selalu 1 Ya, selalu
menyisihkan uang untuk 2 Ya, kadang-kadang
biaya berobat tiap bulan 3 Tidak pernah
 Komponen
No. Variabel Subvariabel Sub-sub variabel
Pengkajian
1. Core Demografi Usia Kelompok usia
      Jenis kelamin Kategori jenis kelamin
      Pekerjaan Jenis mata kerja
Status perkawinan
      Tipe keluarga
      Suku bangsa  
    Vital statistik Kelahiran  
      Morbiditas Insidensi
        Prevalensi
        Kapan
      Mortalitas Berdasarkan umur
        Penyebab kematian
    Agama Agama yang dianut  
      Tempat ibadah  
    Nilai Kepercayaan dan norma yang berlaku
    Etnik budaya Kebiasaan / pola budaya yang terkait dengan kesehatan
    Sejarah Riwayat komunitas Stresor timbulnya gangguan
         
2. Data Subsistem a. Lingkungan 1). Dalam rumah :  
    Fisik Ventilasi Jenis
      Ukuran
        Jumlah
      Lantai Jenis
        Luas
      Sumber air Jenis
        Kualitas
        Pengolahan
        Jarak dengan septic tanx
      Kebersihan Debu
        Vektor
        Tempat sampah
        Tempat pakaian kotor
      Penerangan Jenis
        Kualitas
Jenis
Jamban Kebersihan
      2). Luar rumah :  
      Denah daerah Peta topografi
      Saluran air Jenis
        Kualitas air
     
  Fungsi
      Kepadatan Jarak
        Luas rumah dan non rumah
     
  Jumlah penduduk
      Polusi Jenis
        Tingkat
     
  Sumber
      Sampah Jenis
        Cara pengolahan
      Tumbuhan Jenis
        Manfaat
      Hewan Liar
        Peliharaan
      Ternak
      Kandang hewan Jarak dengan rumah
        Kebersihan
     
  Frekuensi dibersihkan
      Pengembangan area pemukiman
    b. Pendidikan Status pendidikan Tipe/jenis
        Tingkat
      Fasilitas Jenis
        Sumber
        Fungsi
      Drop out Jumlah
        Penyebab
      Reputasi sekolah Menurut masyarakat
        Menurut pihak sekolah
        Menurut siswa
    c. Keamanan  Sarana transportasi  Jenis
    &
transportasi Sistem keamanan ; Jenis
      Kualitas
      Kejadian kejahatan
      Daerah rawan
      Penanggulangan bencana
    d. Pelayanan
1). Di dalam komunitas
kesehatan  
      Yang sakit (waktu) Akut/kronis
        Jumlah
      Fasilitas kesehatan Jenis
        Fungsi
        Lokasi
        Jarak
        Jumlah
        Kegiatan
        Cara mencapainya
        Kualitas
      Fasilitas sosial Jenis
        Fungsi
        Kebersihan
        Sistem pengolahan sampah
        Kegiatan
      2). Di luar komunitas  
      Fasilitas kesehatan Bentuk pelayanan kesehatan
        Fungsi
        Lokasi
        Jarak
        Kegiatan
        Cara mencapainya
        Kualitas
        Jumlah
      Fasilitas sosial Bentuk pelayanan sosial
        Fungsi
        Lokasi
        Jarak
        Kegiatan
        Cara mencapainya
        Kualitas
        Jumlah
    e. Komunikasi 1). Formal ;  
 
    Media cetak Sirkulasi
        Frekuensi
        Lingkup
      Media elektronik Stasiun TV
        Stasiun Radio
        Kualitas acara/pemberitaan
        Jam mengudara
      Sarana komunikasi Jenis
        Jumlah
        Fungsi
      2). Informal  
      Cara menerima informasi Pengeras suara 
      dari mulut ke mulut
        Surat
        Radio/TV/Hp
    f. Ekonomi 1). Pendapatan / Tingkat penghasilan
      penghasilan Sumber penghasilan
        Jumlah penghasilan
        Rata-rata pendapatan
      2). Pengeluaran Jumlah pengeluaran
        Jenis kebutuhan :
        Kesehatan
        Gizi
        Pendidikan
        Pakaian dan perumahan
        Rata-rata pengeluaran
    h. Rekreasi di dalam rumah Jenis (media & tempat)
        Frekuensi
        Kualitas
      di luar rumah Jenis (media & tempat)
        Frekuensi
        Kualitas

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

PENENTUAN PRIORITAS MASALAH (Mueke, 1988)

No. Masalah kesehatan A B C D E F G H I J K L Total
1.
2.
3.
4.
5.

SCOORING
5 : Sangat tinggi
4 : Tinggi
3 : Cukup
2 : Rendah
1 : Sangat rendah

Keterangan:
A : Sesuai dengan perawat komunitas
B : Jumlah yang beresiko
C : Besarnya resiko
D : Kemungkinan untuk pendidikan kesehatan
E: Minat masyarakat
F:Kemungkinan untuk diatasi
G : Sesuai dengan program pemerintah
H : Sumber daya tempat
I : Sumber daya waktu
J : Sumber daya dana
K : Sumber daya fasilitas
L : Sumber daya orang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO MASALAH SKOR
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUN WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

G JAWAB KEGIATAN KEGIATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 RW:…............. KEL:………….. KEC:…………..

NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI

KOMUNITAS KEGIATAN
KRITERIA STANDAR

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN