Nomor:

Lampiran 1

INFORMED CONSENT

(Persetujuan menjadi Partisipan)

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan
secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Sri Rahayu
Novianti mahasiswa DIII Keperawatan Universitas Pendidikan Indonesia Kampus Sumedang
dengan judul Gambaran Pola Hidup Lansia Dengan Hipertensi Berat.

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara suka rela tanpa
paksaan. Bila selama peneliti ini saya mengiginkan mengundurkan diri, maka saya dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

........ Maret 2020

Yang memberikan persetujuan

ttd

_______________________

Saksi ..................................... 2020

Peneliti

_________________________ ________________________
Lampiran 2

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Kami adalah peneliti dari program studi DIII Keperawatan Universitas Pendidikan
Indonesia Kampus Sumedang, dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan
sukarela dalam penelitian yang berjudul Gambaran Pola Hidup Lansia Dengan
Hipertensi Berat.
2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah untuk mengeksplorasi pola hidup lansia
dengan hipertensi berat yang dapat memberi manfaat berupa manfaat bagi peneliti
yaitu menambah pengetahuan dan pengalaman dalam meneliti gambaran pola hidup
lansia dengan hipertensi berat, manfaat untuk petugas kesehatan di Puskesmas,
sumber informasi tentang gambaran pola hidup lansia dengan hipertensi, manfaat
pengembangan yaitu penelitian dapat digunakan sebagai sumber data bagi peneliti
yang akan meneliti gambaran pola hidup lansia dengan hipertensi berat. Penelitian ini
berlansung selama 3 minggu.
3. Prosedur pengambilan bahan data dengan wawancara terpimpin dengan menggunakan
pedoman wawancara yang berlangsung selam kurang lebih 60 menit. Cara ini
mungkin menyebabkan ketidaknyamanan tetapi anda tidak perlu khawatir karena
penelitian ini untuk kepetingan pengembangan asuhan keperawatan.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah
anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan asuhan/ tindakan yang diberikan.
5. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang anda sampaikan akan tetap
dirahasiakan.
6. Jika saudara membutuhkan informasi sehubung dengan penelitian ini, silahkan
menghubungi peneliti. Nama : Sri Rahayu Novianti Nomor Hp : 082295040035.

Peneliti

____________________
Lampiran 3

PANDUAN WAWANCARA

GAMBARAN POLA HIDUP LANSIA DENGAN HIPERTENSI BERAT

I. Identitas Responden
1. Nomor :
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis kelamin :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan :

II. Pola Makan

1. Coba ceritakan bagaimana kebiasaan Ibu/Bapak mengkonsumsi daging?
2. Coba Ibu/Bapak ceritakan bagaimana kebiasaan mengkonsumsi makan-
makanan yang berlemak?
3. Bagaimana cara Ibu/Bapak mengolah makanan yang dikonsumsi?
4. Coba ceritakan bagaimana kebiasaan Ibu/Bapak mengkonsumsi makanan
cepat saji (misalnya sardencis, mie instan)?
5. Coba ceritakan kebiasaan Ibu/Bapak mengkonsumsi minuman yang berkafein?
6. Coba ceritakan bagaimana kebiasaan Ibu/Bapak mengkonsumsi makanan
tinggi natrium (misalnya ikan asin, pindang, kornet)
7. Coba ceritakan kebiasaan Ibu/Bapak mengkonsumsi sayuran ?
8. Coba ceritakan kebiasaan Ibu/Bapak mengkonsumsi buah-buahan?

III. Minum obat

1. Apakah Ibu/Bapak kadang-kadang lupa untuk meminum obat?
2. Orang terkadang tidak sempat meminum obat bukan karena lupa. Selama 2
pekan terakhir apakah Ibu/Bapak pernah dengan sengaja tidak meminum obat?
Kenapa?
 3. Apa pernah Ibu/Bapak mengurangi atau berhenti meminum obat tanpa
memberitahu dokter dikarenakan Ibu/Bapak merasa kondisi Ibu/Bapak ketika
meminum obat tersebut tambah parah?
4. Ketika Ibu/Bapak berpergian atau meninggalkan rumah, apakah Ibu/Bapak
kadang-kadang lupa membawa obat?
5. Ketika Ibu/Bapak merasa sedikit sehat, apakah Ibu/Bapak juga kadang
berhenti meminum obat?
6. Meminum obat setiap hari merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi
sebagian orang. Apakah Ibu/Bapak meresa terganggu dengan kewajiban
Ibu/Bapak terhadap pengobatan hipertensi yang harus Ibu/Bapak jalani?
7. Apakah Ibu/Bapak mengalami kesulitan ketika meminum obat?

IV. Kebiasaan Istirahat/Tidur

1. Apakah Ibu/Bapak suka terbangun ketika tidur di malam hari?
2. Apakah Ibu/Bapak mengalami susah tidur?
3. Apakah Ibu/Bapak suka tidur siang? Berapa lama Ibu/Bapak ketika tidur
siang?
4. Apakah Ibu/Bapak tidur teratur setiap hari?

V. Olahraga
1. Apakah Ibu/Bapak suka melakukan melakukan berolahraga?
2. Apakah Ibu/Bapak melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
3. Berapa lama Ibu/Bapak melakukan kegiatan olahraga dalam sehari? Misalnya
seperti senam, bersepeda, jogging, atau berjalan santai?
4. Apakah Ibu/Bapak melakukan kegiatan/aktifitas sehari—hari misalnya
melakukan perkerjaan rumah, ,mencuci pakaian, membersihkan rumah?