PENGKAJIAN KOMUNITAS HIPERTENSI

DATA UMUM

No Komponen Sub Sistem Sub Variabel Pertanyaan Untuk Metode

1 Core Demografi Usia, Jenis kelamin, Nama: Warga Koesioner dan
Pendidikan, Agama, Usia: pemeriksaan fisik
Status Perkawinan, Jenis kelamin:
Suku, Pekerjaan, Pendidikan:
Tipe keluarga, BB, Agama:
TB. Status perkawinan:
Suku:
Pekerjaan:
Tipe keluarga:
BB:
TB:
Riwayat Tanda dan gejala Aoakah ibu/bapak pernah merasa berat Warga Koesioner
kesehatan ditengkuk ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah ibu/ bapak sering merasa
pusing ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah ibu/ bapak pernah merasa
pandangan kabur ?
 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah ibu/ bapak merasa teling
berdengung ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah ibu/ bapak sering merasa
kesulitan untu tidur ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah ibu/ bapak sering merasa jantung
berdebar-debar ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jenis makanan dan Biasanya ibu. Bapak lebih ssering makan Koesioner
jumlah makanan makanan seperti apa ?
1. Manis
2. Asin
3. Pedas
4. Asam
Berapa banyak ibu/ bapak makan dalam
sehari ?
 1. ½ piring
2. 1 pirig penuh
3. 1 piring tidak penuh
4. Lebih dari 1 piring
Apakah ibu/bapak sering mengemil
makanan seperti kue, roti, biscuit,
makanan berlemak santan, jeroan dan
tetelan ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jika ya, berapa kali dalam seminggu ?
1. 1 – 3 kali
2. 3 – 5 kali
3. Lebih dari 5 kali
Riwayat konsumsi Apakah ibu/ bapak pernah Koesioner
alkohol mengkonsumsi alkohol ?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Riwayat konsumsi Apakah ibu/bapak pernah mengkonsumsi Koesioner,

kopi ? kopi ? wawancara
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jika ya berapa kali dalam sehari ?
 Riwayat konsumsi Berapa batang rokok yang ibu/ bapak
rokok? habiskan dalam sehari ?
Aktivitas fisik Berapa kali ibu/ bapak berolahraga dalam
seminggu ?
1. 1 – 3 kali
2. 3 – 5 kali
3. Lebih dari 5 kali
Riwayat kesehatan Apakah dalam keluarga ada anggota Koesioner
keluarga keluarga yang mengalami hipertensi ?
1. Tidak
2. Ya
Ya, siapa ?
1. Orang tua
2. Kakak/ Adik
3. Paman/ Bibi
4. Lainnya…
Riwayat Cara menyelesaikan Apakah yang ibu/bapak lakukan dalam Warga Koesioner
pengobatan masalah kesehatan mengatasi rasa nyeri/berat di tengkuk
dilakukan dengan cara tersebut ?
medis atau tradisional 1. Didiamkan
2. Pergi ke dokter/ bidan, perawat,
puskesmas
3. Beli obat ke warung
4. Menggunakan obat tradisional,
seperti:
2 Lingkungan Keadaan Menu makanan Manakah makanan yang sering tersedia Warga Koesioner, observasi
fisisk didalam rumah dirumah dirumah ?
Ikan asin Emping
Udang Makanan bersantan
Bakso Jeroan
Daging Ayam
Keadaan di Makanan dari luar Apakah warung/ tukang sayur/
luar rumah rumah penjual makanan di sekitar rumah
ibu/ bapak juga menyediakan di atas :
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Bagaimana kondisi lingkungan sekitar
anda ?
1. Tenang
2. Gaduh/ ramai
3 Keamanan Keamanan Apakah penglihatan anda suka Koesioner,
dan berkunang-kunang ? wawancar
transportasi 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Transportasi Bagaimana cara anda mencpai pusat Koesioner,
pelayanan kesehatan terdekat wawancara,
(Puskesmas, dan RS) ? observasi
1. Angkot
2. Ojek
3. Kendaraan pribadi
B. Tingkat Pengetahuan Tentang Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)

No Pernyataan Benar Salah

1. Hipertensi merupakan suatu penyakit dimana tekanan darah mencapai ≥ 140/90
2. Hipertensi dapat menyebabkan stroke
3. Hipertensi dapat disebabkan oleh keturunan
4. Merokok merupakan salah satu faktor penyebab hipertensi
5. Gejala yang ditemui pada penderita hipertensi adalah sakit kepala, rasa berat ditengkuk dan
mudah marah
6. Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih dapat menyebabkan hipertensi
7. Makan buah, sayur, dan produk susu yang rendah lemak merupakan makanan yang dianjurkan
pada penderita hipertensi
8. Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat
9. Makanan yang asin dapat menyebabkan hipertensi
10. Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi
11. Hipertensi hanya terjadi pada lansia
12. Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari dapat menurunkan tekanan darah
13. Hipertensi mempengaruhi fungsi jantung dan ginjal
14. Hipertensi tidak menimbulkan komplikasi pada organ tubuh yang lain
15. Gejala hipertensi terlihat dari penampilan fisik