PENGKAJIAN KOMUNITAS HIPERTENSI

DATA UMUM
NO KOMPONEN SUB SISTEM SUB VARIABEL PERTANYAAN UNTUK METODE
1 core demografi Usia, jenis kelamin, Nama : warga Kuesioner, dan
pendidikan, agama, Usia : pemeriksaaan fisik
status perkawinan, Jenis kelamin :
suku, pekerjaan, tipe Pendidikan :
keluarga, BB, TB Agama :
Status perkawianan:
Suku :
Pekerajaan:
Tipe keluarga:
BB:
TB :
Riwayat Tanda dan gejala Apakah bapak/ibu pernah merasa berat di Kuesioner
kesehatan tengkuk..?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa pusing…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu pernah merasa
pandangan kabur..?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu merasa telingan
berdengung..?
 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa kesulitan
untuk tidur…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa jantung
berdebar-debar…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
Jenis makanan & 4. Selalu
jumlah makanan Makan yang sering bapak ibu konsumsi…? Kuesioner
1. Manis
2. Asin
3. Pedas
Berapa banyak bapak/ibu makan dalam
sehari..?
1. ½ piring
2. 1 piring tidak penuh
3. 1 piring penuh
4. Lebih dari 1 piring
Apakah bapak/ibu sering mengemil
makananseperti kue, roti, biscuit, makanan
berlemak, santan, jeroan dan tetelan…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jika ya berapa kali dalam seminggu…?
 1. 1-3X
2. 3-5X
Riwayat konsumsi 3. Lebih dari 5 X Kuesioner
alcohol Apakah bapak/ibu pernah menkonsumsi
alcohol…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
Riwayat konsumsi kopi 3. Sering Kuesioner,wawancara
4. Selalu
Apakah bapak/ibu pernah menkonsumsi
kopi…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
Riwayat merokok 4. Selalu
Jika ya berapa kali dalam sehari…? Kuesioner,
Aktifitas fisik wawancara
Berapa batang rokok yang bapak/ibu Kuesioner
habiskan dalam sehari…?

Berapa kali bapak/ibu berolah raga dalam

Riwayat kesehatan seminggu…?
keluarga 1. 1-3X Kuesioner
2. 3-5X
3. Lebih dari 5 X
Apakah dalam keluarga ada anggota
keluarga yang menderita hipertensi..?
1. Ya
2. Tidak
Jika ya, siapa…?
1. Orang tua
2. Kakak/adik
3. Paman/bibi
4. Yang lain…..
 Riwayat Cara menyelesaikan Apakah yang bapak/ibu lakukan dalam kuesioner
pengobatan masalah kesehatan, mengatasi rasa nyeri/berat di tengkuk
dengan cara tersebut,,,?
medis/tradisional 1. Di diamkan
2. Pergi ke dokter/bidan/puskesmas
3. Beli obat warung
4. Menggunakan obat tradisional
seperti …?
2 Lingkungan Keadaan di Menu makanan di Manakah makanan yang sering tersedia di Observasi, kuesioner
fisik dalam rumah rumah rumah..?
Ikan asin emping
Udang makanan bersantan
Bakso jeroan
Daging ayam
Keadaan di
luar rumah Makanan dari luar Apakah tukang sayur / warung/ penjual
rumah makanan disekitar rumah bapak/ibu sering
menyediakan makanan seperti diatas…?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Bagaiman kondisi lingkungan sekitar
anda..?
1. Tenang
2. Gaduh/ramai

3 Keamanan keamanan Apakah penglihatan anda suka berkunang- warga Kuesioner,

dan kunang…? wawancara
transportasi 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
 Bagaimana cara anda mencapai pusat
pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas,
klinik, RS)…?
1. Angkot
2. Ojek
3. Kereta api
4. Kendaraan pribadi

4 komunikasi Formal Koran/radio/TV/poste Dimanakah bapak/ibu mendapatkan Warga Kuesioner

r informasi mengenai hipertensi…?
1. Koran
2. Radio
3. TV
4. Poster
5. Penyuluh kesehatan
Apakah yang telah dilakukan dalam
perawatn hipertensi dalam kehidupan
sehari-hari…?
1. Mengurangi konsumsi garam
2. Mengurangi konsumsi kopi dan
rokok
3. Mengontrol emosi
4. Melakukan rekreasi
5. Control tekanan darah
informal Apakah ada papan pengumuman tentang warga Observasi, kuesioner
Papan pengumuman hipertensi di lingkungan RT?RW…?
dan informasi 1. Ada
2. Tidak ada
3. Tidak tahu
Apakah anda mengerti isi dari informasi Kuesioner
tersebut…?
1. Mengerti
2. Tidak
 Apakah anda juga mendapatkan informasi
mengenai hipertensi dari teman dekat wawancara
atau tetangga…?
1. Ya
2. tidak

5 ekonomi Karakteristik Siapakah yang mencari nafkah dalam Warga Kuesioner

finansial keluarga…?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
Siapa yang membayar biaya Warga
pengobatan…?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak Ketua RW wawancara
Apakah sebagian besar mata pencaharian
RW…?

6 Pemerintaha pemerintaha RT dan RW Jika ada warga yang menderita hipertensi Warga wawancara
n dan politik n apakah ada tindakan yang dilakukan oleh dan ketua
RT/RW setempat…? RT/RW
1. Ada, sebutkan….
2. Tidak ada
7 Pendidikan Tingkat Pengetahuan Batasan tekanan darah normal adalah : warga Wawancara,
pengetahuan hipertensi 120/80 mmHg? kuesioner
1. Ya
2. Tidak
Menurut anda apa yang menyebabkan
hipertensi…?
1. Stress
2. Makan makanan asin
3. Olahraga
4. Banyak kerjaan
 Jika tekanan darah naik apa yang anda
lakukan…?
1. Minum obat
2. Dibiarkan
3. Pergi ke pelayanan kesehatan
4. Konsumsi obat tradisional
Apakah anda mengetahui akibat dari
hipertensi berkepanjangan…?
1. Ya , sebutkan….
2. Tidak
Obat tradisional (tanaman/buah) apa yang
dapat menurunkan tekanan darah…?
8 Pelayanan Pelayanan puskesmas Apakah ada tempat untuk periksa tekanan warga Kuesioner, wawancra
kesehatan kesehatan di darah di daerah anda…?
dalam 1. Ya
masyarakat 2. Tidak
Berapa bulan sekali tekanan darah anda di
cek…?
1. 1-2 kali
2. 4-5 kali
3. Lebih dari 5 kali
4. Tidak tentu
Apakah obat hipertensi tersedia di
Puskesams…?
1. Tersedia
2. Tidak
3. Tidak tahu

9 Rekreasi Hiburan Lokasi Seberapa sering biasanya anda melakukan warga Kuesioner,
rekreasi dalam sebulan…? wawancara
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah yang biasa anda lakukan jika tidak
sedang bekerja atau hari libur…?
1. Nonton TV
2. Tidur
3. Ke Mall
4. Ke pantai