KUESIONER PENELITIAN

Kuesioner dibawah ini bertujuan untuk mengetahui kebiasaan yang dilakukan dalam keluarga.
Petunjuk umum pengisian
1) Bacalah setiap pertanyaan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti
2) Harap mengisi seluruh pernyataan yang ada dalam kuesioner dan pastikan tudak ada yang
terlewat

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
4. Kelas :

Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√ ) pada kolom jawaban yang tersedia
No Pernyataan Selalu Serin Kadang- Tidak Skor
g kadang Pernah
1 Keyakinan terhadap
masalah kesehatan
1. Apakah keluarga
menyarankann anda
untuk menjaga pola
hidup sehat
2. Apakah keluarga
memberikan informasi
kepada anda makanan
yang sehat (contoh:
sayur dan buah)

2 Perilaku keluarga terkait

dengan sehat dan sakit
1. Apakah keluarga dapat
membedakan kondisi
 sehat dan sakit
2. Apakah keluarga
menanyakan keluhan
yang dirasakan ketika
anda sakit
3. Sebelum mengambil
keputusan yang tepat,
keluarga memberikan
perawatan sederhana
dirumah (contoh:
kompres hangat)
4. Apakah keluarga
mendapatkan sumber
informasi gizi dan saran
kesehatan keluarga dari
tenaga kesehatan
(bidan,dokter dll)
5. Apakah keluarga
melakukan anjuran dari
informasi yang keluarga
terima tentang kebutuhan
gizi anda
3 Praktik diet keluarga
1. Apakah keluarga
menyediakan makanan
yang bergizi dan rendah
garam
2. Apakah orang tuak
ketika mencuci beras
dicuci sampai airnya
jernih
3. Apakah kebiasaan
ngemil (kudapan)
mengandung protein
4 Praktik tidur dan istirahat
1. Apakah keluarga
menganjurkan anda
untuk tidur 8 jam selama
 sehari
2. Apakah keluarga
menganjurkan istirahat
apabila melakukan
aktifitas yang lebih
3. Apkah keluarga
membiarkan anda
apabila di larut malam

5 Peran keluarga dalam

perawatan diri
1. Jika anda sakit, keluarga
membantu memenuhi
kebutuhan anda sehari-
hari seperi mandi,
makan, minum obat dll.
2. Apakah keluarga
memperhatikan lebih
apabila anda sakit
3. Apakah keluarga
memarahi anda ketika
sakit
6 Praktik lingkungan dan
hagienie
1. Apakah anda
memebersihkan
lingkungan rumah
dengan rutin
2. Apakah keluarga ikut
serta dalam menjaga
kebersihan lingkungan
3. Apakah anda mencuci
tangan sebelum makan
dan setelah dari kamar
mandi
4. Apakah keluarga
 membersihkan laintai
rumah untuk
menghindari resiko jatuh
7 Aktivitas dan reaksi fisik
1. Apakah keluarga
menyarankan anda
berolahraga diluar rumah
(contoh: joging,
bersepeda, berenang)
2. Apakah keluarga
mengikuti anda saat
berolahraga
8 Terapi komplomenter dan
alternatif
1. Apakah keluarga
mengutamakan
pengobatan medis dari
pada pengobatan
tradisional ketika anda
saki
2. Ketika anda sakit apakah
mengonsumsi jamu
herbal
3. Apabila anda lelah
setelah beraktifitas sering
memanggil tukang pijat