LAPORAN KEGIATAN

FORM ISIAN
PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN
DI KOTA MEDAN 2017

PUSKESMAS : Medan Labuhan

DOSEN PEMBIMBING : dr. Ismiralda Siregar , M.Kes
NAMA MAHASISWA :
HARI/TANGGAL : kunjungan 1,2,dst

KECAMATAN : Medan Labuhan

KELURAHAN : Medan Labuhan
LINGKUNGAN : Lingkungan
RESPONDEN :

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama :
Tanggal lahir/Umur :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Pekerjaanutama :
Pekerjaantambahan :-
Penghasilankeluarga :a.< 1 juta b. >1-3 juta c. >3-5 juta d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI
Nama :
Tanggal lahir/Umur :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :

KARAKTERISTIK KELUARGA
Jumlah anggota keluarga (termasuk KK) saat ini: orang

Daftar anggota keluarga saat ini:

Pendidika
No Nama Status Jenis Kelamin Tgl lahir Pekerjaan
n
1

2
3

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT

NO PROFIL KETERANGAN
.
1. Penyakit/kejadian darurat yang di derita
anggota keluarga pada 1 bulanterakhir
2. Penderita
3. Pengobatan
Tempat dan tenaga medis

b Jenisobat-obatan
4. Tanaman obat keluarga

KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
NO. PROFIL KETERANGAN
1. Rumah Rumah beratap seng, berdinding kayu,
berlantai semen.
Rumah memiliki 2 pintu, 1 di depan rumah, 1 di
dalam rumah.
Jendela hanya terdapat 1 buah di sisi rumah.
Terdapat 4 ruangan di dalam rumah, yaitu
ruang tamu, kamar tidur, wc, dan dapur.
2. MCK Kamar mandi terletak di bagian belakang
rumah berbentuk kotak persegi yang berdinding
kayu, berlantai semen, beratap seng namun
sebagian tidak beratap,dan terdapat lampu
sebagai penerangan.
3. Air bersih Air bersih di dapatdari sumur bor.
Air ditampung di dalamrumah.
4. Pembuangan limbah Pembuangan sampah sehari-hari di lahan
kosong di belakang rumah kemudian sampah
dibakar jika sudah menumpuk
Terdapat septic tank di depan rumah.

STATUS PERILAKU KESEHATAN

 NO. PROFIL KETERANGAN
1. Makanan Anggota keluarga sering mengkonsumsi
nasi dengan ikan / telur ayam
Anggota keluarga jarang mengkonsumsi
buah-buahan
2. Kebiasaan merokok Kepala keluarga merokok 1 bungkus / hari
3. Kebiasaana lkohol -
4. Pemakaian obat dan jamu- -
jamuan
5. Kebiasaan olah raga -

KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI

NO. PROFIL KETERANGAN
1. Ibu hamil -
a. Pemeriksaan -
b. Pemberian tablet besi
c. Persalinan
2. Bayi -
a. Status imunisasi
b. Antropometri
c. ASI eksklusif
d. Vitamin A

JAMINAN KESEHATAN
NO PROFIL KETERANGAN
.
1. ASKES/JAMSOSTEK/ KIS pada masing-masing keluarga
LAINNYA
2. Pemanfaatan fasilitas Ke Puskesmas namun tidak rutin
kesehatan

PERAN SERTA DI MASYARAKAT

NO PROFIL KETERANGAN
.
1. Penyuluhan/pelatihan yang pernah -
diikuti
2. Aktivitas di masyarakat dalam -
pencegahan penyakit atau bidang
kesehatan lainnya.

PENYULUHAN YANG DIBERIKAN

1 Media :
Diskusi
Wawancara
Leaflet
 Poster
2 Topik :
PHBS
Diare
Kesehatan Lingkungan
Jantung
Diabetes melitus

3 Isi :
10 perilaku hidup sehat
Pencegahan Diare
Tumbuh kembang anak
Tanda-tanda sakit jantung
tanda, gejala, dan pencegahan diabetes melitus

FOLLOW UP KEGIATAN
Kunjung Tanda
Outcome
an Tangan
I Mahasiswa melalukan perkenalan dengan tiap tiap
anggota keluarga binaan
Mahasiswa meminta kesediaan dari anggota
keluarga binaan untuk diwawancarai
II Mahasiswa melakukan wawancara dengan keluarga
binaan mengenai situasi keluarga binaan, kegiatan
sehari-hari, situasi rumah, dan identifikasi masalah
kesehatan di dalam anggota keluarga
III Mahasiswa memberikan penjelasan singkat
mengenai beberapa masalah kesehatan yang ada
dalam masyarakat seperti Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS),Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS), dan topik yang berkaitan dengan kesehatan
masing-masing keluarga.
Mendokumentasikan situasi keluarga, situasi rumah
dan suasana penyuluhan
DOKUMENTASI KELUARGA BINAAN BAPAK DIAHULLAQQI OLEH
DOKTER MUDA MUKHSIN DAULAY

1 Ruang Tamu
2 Kamar tidur

3 Dapur

4 Kamar mandi
5 Kegiatan Dokter Muda Mukhsin Daulay dengan Keluarga Binaan