KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian
1. Bacalah pertanyaan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti
2. Pilihlah salah satu jawaban anda dengan cara memberi tanda check list (v) pada
tempat yang tersedia sesuai dengan jawaban yang anda pilih
3. Setiap nomor hanya boleh diisi dengan satu jawaban
4. Setiap jawaban diharapkan memberikan jawaban yang jujur
5. Harap mengisi seluruh jawaban yang ada dalam kuesioner ini, pastikan tidak ada
yang dilewati

A. Data Demografi
1. Tanggal pengisian :……………………………………
2. Nama ( inisial ) :……………………………………
3. Usia :……………………………………
4. Jenis Kelamin :……………………………………
5. Pekerjaan :……………………………………
6. Suku :……………………………………

B. Pola Makan
Frekuensi Makan
1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang

2. Apakah setiap hari anda sempat makan siang

a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
3. Apakan anda makan-makanan pokok sebanyak 3 x sehari
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
4. Apakah anda suka makan cemilan atau makanan ringan
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang

Jenis Makan
5. Apakah anda mengkonsumsi makanan pedas .
a. selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
6. Apakah anda mengkonsumsi makanan asam
 a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
7. Seberapa sering anda makan makanan yang bersantan
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
8. Apakah anda merokok
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
9. Apakah anda mengkonsumsi alkohol
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang
10. apakah anda mengkonsumsi kopi
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak Pernah
c. Kadang-kadang

Porsi Makan
9. Apakah porsi nasi yang anda konsumsi dalam sehari sebanyak 300-500 gr atau
sebanyak 3-5 piring nasi
[ ] ya
[ ] Tidak
10. Apakah jumlah protein hewani yang anda konsumsi dalam sehari sebanyak 100
gr atau 2 potong ( daging, ikan atau ayam )
[ ] Ya
[ ] Tidak
11. Apakah protein nabati yang anda konsumsi dalam sehari sebanyak 100-150 gr
atau 4-6 potong tempe danm tahu
[ ] ya
[ ] Tidak
12. Apakah porsi sayuran yang anda konsumsi dalam sehari sebanyak 150-200 gr
atau 1,5-2 mangkok dalam keadaan matang
[ ] ya
[ ] Tidak
13. Apakah porsi buah yang anda konsumsi dalam sehari sebanyak 2-3 potong
[ ] ya
[ ] Tidak

C. Gastritis ( Maag )
No Kejadian Maag Ya Tidak
1 Apakah anda mempunyai riwayat sakit maag
2 Apakah anda merasa terbakar didalam lambung saat
mengalami maag
3 Apakah anda merasa nafsu makan menurun saat mengalami
maag
4 Apakah anda merasa nyeri ulu hati saat mengalami maag
5 Apakah anda merasa kembung saat mengalami maag
6 Apakah anda merasa pusing saat mengalami maag
7 Apakah anda merasa mual sampai muntah saat terlambat
makan
8 Apakah anda merasa lemas saat mengalami maag
9 Apakah anda selalu bersendawa saat mengalami maag
10 Apakah anda merasa sesak saat mengalami maag
11 Apakah wajah anda terlihat pucat saat mengalami maag
12 Apakah maag anda kambuh saat terlambat makan dan suka
makan makanan pedas
13 Apakah maag anda kambuh setelah memakan makanan
pedas
14 Apakah anda mengalami maag minimal 2x dalam seminggu
15 Apakah anda mengalami maag minimal 2x dalam sebulan
16 Apakah anda berusaha mengurangi gejala maag dengan cara
makan teratur

Terima kasih