KUESIONER (JUDUL).

I. Identitas Responden

1. Nomor :

2. Nama :

3. Umur :

4. Jenis Kelamin :

5. Pendidikan : 1. Tamat SD, SLTP, dan SLTA

2. Tamat D3/PT

6. Pekerjaan Responden : 1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani

2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh

3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain

4. Pedagang

Petunjuk :

Pilihlah salah satu jawaban dengan memberikan tanda (√) pada pertanyaan dibawah ini :

II. Gaya Hidup

Aktivitas Fisik
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
2 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥30 menit dalam
sehari (senam aerobik, bersepeda, jogging, dan lain-lain
(sebutkan) ?
3 Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-hari
melakukan pekerjaan rumah, mencuci, membersihkan rumah,
bekerja di kantor, mengajar), dan lain-lain (sebutkan) ≥30
menit dalam sehari ?
Pola Makan

Berilah tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan anda dalam
mengkonsumsi makanan (dalam 1 bulan terakhir)

Jarang / Tidak
Sering
No Pertanyaan Pernah
>1 x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln
1 Seberapa sering anda makan
olahan daging
2 Seberapa sering anda makan
makanan berlemak tinggi
(misalnya: bersantan,
jeroan)
3 Seberapa sering anda makan
makanan gorengan
4 Seberapa sering anda makan
makanan di luar rumah
(cepat saji)
5 Seberapa sering anda
mengkonsumsi minuman
berkafein
6 Seberapa sering anda makan
makanan yang diasinkan
(ikan asin, udang kering)
7 Seberapa sering anda makan
sayuran
8 Seberapa sering anda makan
buah-buahan

Kebiasaan Istirahat

No Pertanyaan Ya Tidak
Anda tidur nyenyak dan tidak terbangun
1
> 2 kali pada waktu tidur malam
Anda tidak mengalami susah tidur ≥ 2
2
kali dalam seminggu
Anda istirahat / tidur siang (1-2 jam
3
sehari) ≥ 3 kali dalam seminggu
Anda tidur secara teratur dalam
4
seminggu (6-8 jam pada malam hari)

III. Tekanan Darah .......................... mmHg