KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN GAYA HIDUP PENDERITA GOUT ARTRITIS

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPUNG BALI
PONTIANAK

Petunjuk Pengisian :

1. Isikan jawaban yang menurut anda benar

2. Berikan jawaban anda atas pernyataan yang ada sesuai dengan tanda checklist
(√) pada kolom jawaban yang sudah di sediakan.
3. Partisipasi anda sangat di perlukan untuk mendukung kelancaran penelitian in
i.
4. Beri inisial saat mengisikan nama

A. Identitas Responden
a. Nama Responden :
b. Umur Responden :
c. Jenis kelamin :
d. Pendidikan terakhir :
e. Pekerjaan :
f. Tinggi badan :
Berat badan :
g. Hasil pemeriksaan asam urat :
B. Gaya Hidup
Petunjuk : Berikan tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah
disediakan.
Pilihan jawaban adalah sebagai berikut :

1 : Tidak pernah ( Tidak pernah dilakukan )

2 : Kadang-kadang ( Dilakukan sesekali saja )
3 : Sering ( Dilakukan tapi tidak terus-menerus )
4 : Selalu ( Dilakukan terus-menerus )

No Pertanyaan

Ya Tidak

1 Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat

penyakit gout?
2 Apakah saudara mengosumsi alkohol

TP KD SR SL

1 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?

2 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥30 menit da

lam sehari (senam, lari-lari kecil, jalan pagi dan lain-lai
n?

3 Apakah Anda sering mengkomsumsi makan makanan laut

seperti udang, kepiting cumi - cumi dan ikan teri?

4 Apakah Anda sering mengkomsumsi sayuran seperti

kangkung, bayam kol, buncis, daun singkong?

5 Apakah Anda sering mengkomsumsi kacang-kacangan

seperti kacang tanah, kacang merah, kacang hijau dan
tauge?

6 Apakah selama ini anda sering mengkomsumsi daging

merah seperti kambing, sapi, kuda dan lain-lain?