LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN GOUT ARTHRITIS

(ASAM URAT) DI PUSKESMAS SUKAINDAH KABUPATEN BEKASI

A. INDENTITAS RESPONDEN
Uisa :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. JENIS MAKAN

No Jenis Makanan Ya Tidak

1. Apakah anda mengkonsumsi tahu?

2. Apakah anda mengkonsumsi ikan kering?

3. Apakah anda mengkonsumsi jeroan (ampela, hati, usus, dll) ?

4. Apakah anda mengkonsumsi kacang-kacangan?

5. Apakah anda memakai minyak goreng dari sisa penggorengan?

6. Apakah anda mengkonsumsi tempe ?

7. Apakah anda mengkonsumsi daun melinjo ?

8. Apakah anda mengkonsumsi kangkung ?

9. Apakah anda mengkonsumsi udang ?

10. Apakah anda mengkonsumsi ikan teri ?

11. Apakah anda megkonsumsi kedelai ?

KUESIONER GOUT ARTHRITIS (ASAM URAT)

A. IDENTITAS RESPONDEN
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Mengalami asam urat / tidak :

B. GOUT ARTHRITIS (ASAM URAT)

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah anda mengalami nyeri pada persendian ?
2. Apakah anda mengalami kekakuan sendi ?
3. Apakah anda sering mengalami kesemutan ?
4. Apakah anda sering mengalami sendi bengkak, kemerahan
dan panas ?
5. Apakah ada benjolan di jari-jari tangan dan kaki ?
6. Apakah anda sering makan jeroan ?
7. Apakah anda suka makan makanan & minuman
dalam kemasan berkaleng ?
8. Apakah anda sering mengkonsumsi kacang
kacangan ?
9. Apakah anda suka makan makanan yang
mengandung minyak ?
10. Apakah anda sering makan gorengan ?
11. Apakah anda rutin melakukan aktivitas olahraga
kurang lebih 30 menit dalam sehari ? (bersepeda,
senam, jalan sehat, dll)
12. Apakah anda mengkonsumsi obat asam urat ?

13. Apakah anda rutin kontrol ke pelayanan

kesehatan (cek kadar asam urat) ?

14. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai

penyakit asam urat (ayah, ibu, kakek, nenek) ?