KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA

TERHADAP KEPATUHAN DIET RENDAH PURIN PADA LANSIA
DENGAN ARTHRITIS GOUT

Hari/Tanggal Wawancara : ………………..

No. Responden :

DATA LANSIA

1. Nama (inisial) :

2. Usia :

3. Jenis Kelamin :

4. Berat badan :

5. Tinggi badan :

6. Pendidikan :

7. Pekerjaan :

8. Lama menderita asam urat/gout:

< 1 tahun 1-2 tahun 2-3 tahun > 3 tahun

9. Kadar asam urat :

10. Obat yang dikonsumsi :

11. Apakah kadang-kadang lupa minum obat? Ya Tidak

12. Selama 2 minggu terakhir apakah pernah tidak minum obat?

Ya Tidak
 IDENTITAS RESPONDEN (KELUARGA PENDERITA)

1. Nama Responden : …………………………..

2. Umur : …………………………..

3. Jenis Kelamin : …………………………..

4. Alamat : …………………………..

5. Pendidikan Terakhir : …………………………..

6. Pekerjaan Saat ini : …………………………..

7. Hubungan Dengan Penderita : …………………………..

A. KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG ASAM URAT

(ARTHRITIS GOUT)
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (x) pada jawaban bapak/ibu anggap benar.
1. Menurut bapak/ibu apakah yang dimaksud dengan Arthritis Gout atau
penyakit asam urat ?
a. Penyakit keropos tulang
b. Penyakit nyeri pada tulang
c. Penyakit nyeri dan bengkak pada sendi

2. Menurut bapak/ibu yang menjadi penyebab penyakit asam urat adalah

a. Karena faktor usia
b. Karena terlalu banyak makan sayur-sayuran
c. Karena berkurangnya hormon di dalam tubuh menyebabkan tidak
terkontrol asam urat sehingga terjadi penumpukan zat purin pada
persendian
3. Menurut bapak/ibu apakah bapak/ibu mengetahui siapa yang beresiko
terkena penyakit asam urat ?
a. Orang yang memiliki berat badan berlebih
b. Orang yang kurus
c. Orang yang memiliki berat badan sedang

4. Menurut bapak/ibu apakah gejala terkena penyakit asam urat ?

a. Bengkak dan nyeri, terutama pad kaki
b. Badan terasa pegal linu
c. Mulai bungkuk

5. Menurut bapak/ibu pada usia berapakah penyakit asam urat mulai

terjadi ?
a. Diatas 40 tahun
b. Pada umur 20-35 tahun
c. Dibawah 20 tahun

6. Menurut bapak/ibu makanan apa yang banyak mengandung purin >

a. Kacang-kacangan
b. Kentang
c. Sayur-sayuran

7. Menurut bapak/ibu apakah akibat lanjuta atau komplikasi dari penyakit

asam urat jika tidak diobati secara cepat ?
a. Kematian
b. Kekakuan pada persendian yang terserang
c. Nyeri diseluruh persendian
8. Menurut bapak/ibu penyakit asma urat itu menyerang kapan saja ?
a. Pada saat bergerak atau beraktifitas
b. Pada malam hari saat tidur / beristirahat
c. Setiap saat

9. Menurut bapak/ibu kenapa penyakit asam urat ini lebih banyak terjadi
pad laki-laki dibandingkan wanita ?
a. Karena laki-laki minum alkohol dan merokok
b. Karena laki-laki bekerja keras demi keluarga
c. Karena alaki-laki memiliki hormon androgen yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya penumpukan asam urat pada sendi

10. Menurut bapak/ibu seandainnya terserang penyakit asam urat (radang

pada sendi) tindakan apakah yang akan bapak/ibu lakukan ?
a. Membiarkannya dan yakin akan sembuh dengan sendirinya
b. Membeli jamu asam urat di toko obat atau tukang jamu keliling
c. Memeriksakan ke Pelayanan kesehatan seperti RS, Puskesmas,
dokter atau bidan

11. Menurut bapak/ibu upaya apa saja yang dilakukan untuk mencegah
penyakit asam urat ?
a. Olahraga setiap pagi
b. Mengurangi makanan yang dapat menyebabkan terjadinya asam
urat, misalnya kacang-kacangan, bayam, ikan dan alkohol
c. Banyak istirahat atau mengurangi aktivitas

12. Menurut bapak/ibu apakah tujuan pemeriksaan cek kadar asam urat
penting untuk dilakukan ?
a. Ya, karena bisa untuk mendeteksi dini penyakit asam urat
b. Untuk mengetahui kadar asam urat saja
c. Untuk kesehatan badan
13. Sudah berapa lama bapak/ibu memeriksakan nyeri atau kaku seperti ini
?
a. 4 hari-3 minggu
b. 3 minggu-3 bulan
c. 3 bulan-1 tahun

14. Menurut bapak/ibu siapakah yang lebih beresiko untuk terkena

penyakit asam urat ?
a. Wanita
b. Pria
c. Anak-anak

15. Menurut bapak/ibu bagian tubuh mana yang sering mengalami

penyakit asam urat ?
a. Sendi tangan
b. Sendi kaki
c. Pinggang

16. Menurut bapak/ibu makanan apa yang berhubungan dengan asam urat
?
a. Jeroan
b. Tempe
c. Nasi

17. Menurut bapak/ibu minuman apa yang dapat menimbulkan asam urat ?
a. Kopi
b. Susu
c. Alkohol
18. Selain menkonsumsi obat-obatan, untuk mengurangi terjadinya
kekambuhan pada sam urat masyarakat dianjurkan untuk ?
a. Pola hidup sehat
b. Mengkonsumsi ba yak makanan yang bergizi
c. Mengkonsumsi makanan yang mengandung protein

19. Yang tidak merupakan perawatan atau pengobatan pada pasien dengan
Arthritis Gout atau asam urat ini adalah ..
a. Minum air rebusan daun salam
b. Meminum obat untuk pegal linu
c. Pengompresan pada daerah yang bengkak

20. Yang merupakan dasar utama dari pencegahan penyakit Arthritis Gout
atau asam urat ini maka pencegahan terhadap diri dari kita dapat
dilakukan kecuali..
a. Meminum obat
b. Diet rendah purin
c. Olahraga secara teratur

21. Menurut pengetahuan bapak/ibu apa yang menyebabkan setiap sendi

yang terserang asam urat itu menjadi bengkak ?
a. Karena sakit dan meradang
b. Karena penimbunan kristal di sendi
c. Karena pengeroposan tulang

22. Selain pemberian obat secara gratis oleh pemerintah dinas kesehatan,
masyarakat juga di himbau untuk melakukan tindakan pencegahan
yaitu ?
a. Pola hidup sehat
b. Mengkonsumsi banyak makanan yang bergizi
c. Menghindari mandi malam
23. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang cara perawatan Arthritis Gout
atau asam urat dirumah ?
a. Memijat dan mengompres
b. Membiarkan saja
c. Tidak mandi malam

24. Berapa lama sebaiknya bapak/ibu melakuka pijitan pada nyeri Arthritis
Gout ?
a. 3-5 menit
b. 5-10 menit
c. 10-15 menit

25. Menurut bapak/ibu daerah mana saja yang tidak boleh kita pijit pada
saat nyeri Arthritis Gout menyerang ?
a. Pada daerah yang bengkak, merah dan luka
b. Pada daerah yang nyeri
c. Pada daerah yang luka

26. Bagaimana cara bapak melakukan kompres ?

a. Mencelupkan kain kedalam air hangat setelah itu kain diperas dan
ditempelkan pada daerah yang nyeri
b. Kain dicelupkan dan langsung ditempel pada daerah yang nyeri
c. Kain langsung ditempelkan tanpa dicelupkan

27. Berapakah suhu air yang digunakan untuk kompres hangat ?

a. 100o
b. 30o-45o
c. 10o
28. Apakah olhraga yang sebaiknya dilakukan oleh penderita Arthritis
Gout atau asam urat?
a. Lari
b. Jalan kaki, sepeda, aerobic
c. Badminton, basket dan volley
 B. KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang paling cocok dengan jawaban anda.

Tidak pernah (TP) : Jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sering (SR) : Jika sebagian besar kegiatan dilakukan

Kadang-kadang (KK) : Jika kegiatan hanya dilakukan sewaktu-waktu

Selalu (SL) : Jika rutin dilakukan

No Dukungan SL SR KK TP

Dukungan instrumental

1 Keluarga memperbolehkan penderita makan

makanan seperti hati, jantung, usus, babat,
jeroan, bebek, dan ikan sarden.
2 Keluarga merasa repot jika harus menyiapkan

menu makanan sesuai dengan makanan yang

boleh dimakan oleh penderita

3 Keluarga menyediakan waktu dan fasilitas

untuk keperluan pengobatan penderita

4 Keluarga bersedia membiayai perawatan dan

pengobatan penderita

Dukungan informasional

5 Keluarga mengingatkan penderita untuk tidak

makan makanan seperti hati, jantung, usus,

babat, jeroan, bebek, dan ikan sarden.

6 Keluarga mencari informasi tentang makanan

yang diperbolehkan dan tidak diperbolehkan

7 Keluarga mengingatkan penderita untuk

makan sesuai dengan makanan yang

disarankan dokter

8 Keluarga mengingatkan penderita untuk

kontrol, minum obat dan makan

Dukungan penilaian

9 Keluarga memberikan dukungan dan motivasi

agar penderita patuh mengkonsumsi makanan

yang disarankan dokter

10 Keluarga memberikan pujian jika penderita

makan sesuai yang dianjurkan dokter

Dukungan emosional

11 Keluarga menegur penderita jika

mengkonsumsi makanan yang dilarang oleh

dokter

12 Keluarga memberikan kesempatan penderita

untuk mengungkapkan perasaannya

sehubungan dengan menu makanannya

13 Keluarga menemani dan memperhatikan

penderita dalam mematuhi menu makanannya

 C. KUESIONER KEPATUHAN DIET RENDAH PURIN
Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang paling cocok dengan jawaban anda.

No Pertanyaan
Tidak ½ 1 >1
pernah potong potong potong
1 Dalam sehari saya makan hati sebanyak
2 Dalam sehari saya makan jantung
sebanyak
3 Dalam sehari saya makan usus sebanyak
4 Dalam sehari saya makan babat sebanyak
5 Dalam sehari saya makan jeroan sebanyak
6 Dalam sehari saya makan bebek sebanyak
7 Dalam sehari saya makan ikan sarden
sebanyak
8 Dalam sehari saya makan ayam sebanyak
9 Dalam sehari saya makan ikan tongkol
sebanyak
10 Dalam sehari saya makan bandeng
sebanyak
Tidak <5 5 >5
pernah potong potong potong
11 Dalam sehari saya makan tahu sebanyak
Tidak <2 2 >2
pernah potong potong potong
12 Dalam sehari saya makan tempe sebanyak
Tidak <5 5-7 >7
pernah sendok sendok sendok
13
Dalam sehari saya makan udang sebanyak

Tidak <5 >5

5 buah
pernah buah buah
14 Dalam sehari saya makan kerang
sebanyak
Tidak < 2,5 2,5 >2,5
pernah sendok sendok sendok
15 Dalam sehari saya makan kacang hijau
sebanyak
16 Dalam sehari saya makan kacang kedelai
sebanyak
17 Dalam sehari saya makan kacang tanah
sebanyak
<1 1 >1
Tidak
mang- mang- mang-
pernah
kok kok kok
18 Dalam sehari saya makan bayam
sebanyak
19 Dalam sehari saya makan buncis
sebanyak
20 Dalam sehari saya makan daun atau biji
melinjo sebanyak
21
Dalam sehari saya makan kapri sebanyak

22 Dalam sehari saya makan kembang kol

sebanyak
23 Dalam sehari saya makan kangkung
sebanyak
24 Dalam sehari saya makan jamur sebanyak