Laporan Kasus Kelolaan

Berdasarkan Format Gordon

Nama Mahasiswa :1. Yulia Lova Rhenata (19131010)

2. Singgih Elva Putra (1913980)
3. Sri Wahyuni (1913986)
4. Mai Roza Putri (1913945)
5. Silvia Jenesa (1913979)
Ruang Praktek : Neuro
Minggu ke - :3
Tanggal Pengkajian : 21-10-2019

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Tn D No.Rek.Medis :00195669
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin (janda)
Alamat : Jalan irigasi cupak tangah pauh
Tanggal masuk : 19-10-2019
Yang mengirim : RS UNAND
Cara masuk RS : IGD
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 19 tahun
Hub dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan irigasi cupak tangah pauh
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
Ny.D masuk rumah sakit dirujuk dari RS UNAND pada tanggal 19 Oktober 2019
melalui IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri dengan GCS 9 ( E2 M5 V2) (stupor)
sejak 1 hari yang lalu, Ny.D sesak nafas dan Ny.D ada riwayat kejang 12 jam yang
lalu. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Oktober 2019 GCS Ny.D 13 (E4 M5
V4 (apatis), keluarga mengatakan tangan dan kaki kiri Ny.D lemah,keluarga
mengatakan Ny.D sesak nafas dan Ny.D batuk. Ny.D terpasang oksigen dengan NRM
10 liter/menit dan Ny.D terpasang NGT. Ny.D tampak lemah.

Alasan masuk rumah sakit

Keluarga mengatakan membawa Ny.D ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan
diri dan ada riwayat kejang. Klien masuk pada tanggal 19-10-2019 melalui IGD dan
klien dirawat di ruangan neuro (syaraf).

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan Ny.D ada riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,riwayat
penyakit diabetes baru diketahui sejak 3 bulan ini dan riwayat lemah anggota gerak
sebelah kiri pernah dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, riwayat penyakit lain tidak ada,
riwayat trauma kepala tidak ada.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi yaitu
ayah Ny.D. Dan tidak ada keluarga Ny.D yang mengalami stroke seperti yang dialami
oleh Ny.D.
4. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit : klien mengatakan menerima penyakitnya
PENGGUNAAN :
Tembakau: ( * ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( * )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( * ) Tidak ( ) Ya, Jenis – Penggunaan -
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): - Reaksi -
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : -
Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : -
Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : - Penyesuaian gaya hidup terhadap
perubahan status kesehatan :-

5. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB : 45 kg
TB : 145cm
IMT : 21,428 (berat badan normal)
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada penurunan berat badan

Pola Makan
Di rumah
Frekuensi : 2- 3x/ hari
Makan Pagi : Lontong
Makan Siang : Nasi, Ikan, Ayam, Sayur
Makan Malam :Nasi putih, ikan, ayam
Pantangan/Alergi :Tidak ada alergi
Makanan yang disukai : Ayam goreng
Di rumah sakit
Jenis diet dan jumlah kalori :
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
Jumlah diet yang dihabiskan :
Keluhan mual / muntah : tidak ada keluhan mual maupun muntah
Penggunaan NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Tidak ( )Makanan Padat ( ) Cair
 Skrining Nutrisi
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
0 1 2 Nilai
1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / 23- <17 / 0
24,9 >23
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam <5% 5-10% >10% 0
waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan baik kurang Sangat 1
makanan kurang lebih dari 5 hari? kurang
4. Adanya kondisi penyakit pasien tidak Ya 2
yang mempunyai resiko masalah
nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet tidak Ya 2
makanan tertentu
TOTAL SKOR 5

Jika total skor : resiko tinggi

0 = risiko rendah
1 = risiko sedang
>2 = risiko tinggi
Pola Minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8 gelas / hari Frekuensi : 8 gelas / hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : 8 gelas Jumlah : 8 gelas/ hari
Pantangan : tidak ada Pembatasan cairan : tidak ada
Minuman : teh
disukai

Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien): air putih 500 ml + susu 400 cc + Nacl
0,9% 1000 cc + injeksi 50 cc + manitol 300 cc = 2250 cc

IWL : 15 x BB/24 jam = 15 x 45/24 jam = 675 / 24 jam

Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien) : urine : 1000 cc / 24 jam + IWL :
675 / 24 jam = 1675

Perhitungan Balance Cairan : intake – output = 2250 – 1675 = 575 cc

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) :
 Ny.D tidak ada lesi,kulit Ny.D tampak kering

Faktor resiko luka tekan :

Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton
Yang dinilai 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang  Buruk Sangat buruk
Status mental Sadar Apatis  Bingung Stupor
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat tidur
bantuan
Mobilitas Bebas Gerak terbatas Sangat Tidak bergerak
bergerak terbatas
Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen urin
inkontinen  kontinen dan alvi
Total skor 11 resiko tinggi

Kriteria penilaian :
16 – 20 = tidak beresiko
12 – 15 = rentan resiko
< 12 = resiko tinggi

Pengkajian adanya luka/ulcer

Ukuran luka : tidak ada luka
Kondisi luka : tidak ada luka
Gambar luka : tidak ada luka

6. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi : 1x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : ( * ) kuning ( ) ada darah
( ) lainnya, .............

Tgl defekasi terakhir: 21-10-2019

Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia, lama masalah
dialami : tidak ada
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, jika ya, posisi kolostomi di : tidak ada
 Output kolostomi berupa : tidak ada
Keluhan pasien terkait kolostomi : tidak ada
b. BAK
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5x/hari Frekuensi : 5x/hari
Jumlah : 300 cc Jumlah : 300 cc
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )
Inkontinensia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari
( ) kadang-kadang
( ) Kesulitan menahan berkemih (  ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( ) ya

7. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10
1 Makan 5
2 Berubah sikap dari berbaring ke 5
duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur
3 Mandi 5
4 Berpakaian 5
5 Membersihkan diri 5
6 Berpindah/berjalan 5
7 Masuk keluar toilet sendiri 5
8 Naik turun tangga 5
9 Mengendalikan buang air kecil 5
10 Mengendalikan buang air besar 5
TOTAL SKOR 50

Keterangan : ketrgantungan sebagian

Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya dan nilai
10 bila pasien mandiri
Interpretasi skor total :
0 – 20 = ketergantungan total
21 – 99 = ketergantungan sebagian
100 = mandiri
b. Kebersihan diri (x/hari)
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2 x sehari Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 2 x sehari Gosok gigi : 1 x/ kadang tidak ada
Keramas : 2 hari sekali Keramas : 3 hari sekali
Potong kuku : 1 x 1 minggu Potong kuku : tidak ada
c. Alat bantu : (  ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( )
Tongkat
( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
Tidak ada rekreasi, klien mengatakan lemah anggota geraknya

e. Olah raga : ( ) ya ( ) tidak

8. Kekuatan otot:
4444 4444
4444 4444

9. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 2 jam Waktu tidur : Siang 2 jam
:Malam 6 jam :Malam 6 jam
Jumlah jam : 8 jam /hari Jumlah jam tidur : 8 jam / hari
tidur
Masalah di RS ( )Tidak ada (  )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya () Tidak
10. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
Status mental: () Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi
( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif
Bicara: ( ) Nomal (  ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : () bisa ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi: ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : () bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( ) Ringan (  ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, keluarga mengatakan Ny.D tampaknya cemas dengan penyakit yang
dialminya.
Pendengaran: ( ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli(__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: () DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: _____Tidak ada______Akut______Kronik_______
Deskripsi :
P: tidak ada nyeri
Q:-
R:-
S:-
T:-
Penatalaksanaan nyeri : tidak ada masalah dengan nyeri

11. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : tidak bekerja
Status Pekerjaan: ( ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang () Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( ) Pasangan( ) Tetangga/teman( ) tidak ada
Keluarga serumah anak keluarga tinggal berjauhan tidak ada
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : tidak ada
Kegiatan sosial : tidak ada

12. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) :______________________________
Masalah Menstruasi: ( ) Ya,.......................(  ) Tidak
Pap Smear Terakhir: _______________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya( ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: tidak ada masalah

13. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
() keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan: klien mengatakan badannya terasa lemah
b. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran () transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran

Jelaskan: klien tidak bisa menjalankan peran nya / tugasnya karena kondisi nya saat ini
kurang baik dan klien dirawat di rumah sakit dengan diagnosa stroke hemoragik

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : -

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang
lain
( ) merasa jadi orang penting
( ) menunda tugas
( ) merusak diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi
( ) rasa bersalah
( ) menyangkal kepuasan diri
( ) polarisasi pandangan hidup
( ) mencemooh diri
( ) mengecilkan diri
() keluhan fisik
( ) menyalahgunakan zat
 Jelaskan : klien mengatakan badannya terasa lemas dan terasa letih

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram

( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( *) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : klien mengatakan tidak berdaya karena kondisinya saat ini dan klien
merasakan dirinya lemah dengan keadaan nya karena sakit stroke hemoragik yang
dialaminya

14. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
Selama di rumah sakit keluarga mengtakan Ny.D sulit tidur,tidak nafsu makan,dan
tidak jelas saat berbicara. Keluarga mengatakan tidak ada masalah finansial. Selama
di rumah sakit Ny.D perawatan diri Ny.D dibantu oleh kelaurga dan perawat.
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: () tidak ( ) ya,
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Bercerita dengan keluarga terdekat seperti anak
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari: klien merasakan santai tidak terlalu memikirkan
penyakitnya.
15. POLA KEYAKINAN NILAI
Agama:  Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan:  Tidak_________Ya (uraikan)
_________________________________________________________________________
Pengaruh agama dalam kehidupan: sangat berpengaruh bagi pasien karena pasien mempercayai
dan menyadari semua takdir sudah ada yang mengatur yaitu Tuhan (Allah)

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya *__Tidak

16. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Tanda Vital Suhu : 37 °C Lokasi : aksila
Nadi : 80x/menit Irama : reguler Pulsasi :teratur
TD : 130/90 mmHg Lokasi : pergelangan tangan
RR : 20 Irama : bradipnea
Tinggi badan 155 cm
Berat badan sebelum masuk RS : rumah sakit :
LILA
Kepala :
Rambut Rambut tampak ada lesi, warna kehitaman
Mata Mata simetris, tidak ada kelainan
Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi
Mulut Mukosa bibir kering ada lesi dimulut
Telinga Simetris kiri dan kanan, integritas kulit bagus
Leher
Trakea Tidak ada pembesaran trakea
JVP
Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
Nodus Limfe Tidak ada pembesaran kelenjer limfe
Dada I : bentuk dada simetris
Paru P : ictus teraba
P : tidak ada pembesaran/kelainan dada kiri dan kanan
A : bunyi nafas vesikuler
Jantung I : tidak ada pembesaran jantung
P : denyutan aorta teraba
P : tidak ada pembesaran jantung
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen I : simetris kiri dan kanan warna kulitnya sama dg kulit
lain, tidak ada tonjolan
A : bising usus 13x/ menit
 P : tidak ada cairan berlebih
P : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas Kekuatan otot :
Muskuloskeletal/Sendi
4444 4444
4444 4444

Inspeksi : ekstremitas kiri tampak lemah

Palpasi : akral hangat
Vaskular Perifer : <3 detik
Integumen Inspeksi : tidak ada lesi, turgor kulit kering.

Neurologi
Status mental/GCS GCS 13, E4 M5 V4

Saraf Cranial

1. Olfaktorius N I Dapat membedakan bau, Ya (  ) Tidak ( )

2. Optikus N II Snelend chart / tulisan jarak 30cm, Ya ( ) Tidak ( )
Lapang pandang, Ya (  ) Tidak ( )
3. Okulomotorius N III Kelopak mata, Ya (  ) Tidak ( )
Pupil, Isokor (  ), Unisokor ( ),
4. Trochlearis N IV
5. Trigeminus N V Gerakan mata kebawah dan keatas, Ya ( ) Tidak ( )
Gerakan mengunyah, Ya (  ) Tidak ( )
6. Abdusen N VI Refleks menutup mata, Ya (  ) Tidak ( )
7. Fasialis N VII
Deviasi mata ke lateral, Ya (  ) Tidak ( )
Ekspresi wajah sewaktu
Diam, simetris (  ) Tidak simetris ( )
Tertawa, simetris (  ) Tidak simetris ( )
Meringis, simetris (  ) Tidak simetris ( )
Menutup mata kuat – kuat, simetris (  ) Tidak
simetris ( )
8. Vestibulochoclearis
Pendengaran, Ya (  ) Tidak ( )
N VIII
Keseimbangan, Ya (  ) Tidak ( )
9. Glosofaringeus N
Sensasi rasa, Baik (  ) Tidak ( )
IX
10. Vagus N X
11. Asesoris N XI Muntah ( ), Menelan (  )
12. Hipoglosus N XII Menggerakan bahu, Ya (  ) Tidak ( )
Menjulur lidah, Ya (  ) Tidak ( )
Reflek fisiologi Reflek bicep : +
Reflek tricep : +
Reflek patela : +

Reflek patologis Reflek babinski : -

Reflek hoffman : -
Payudara Tidak ada kelainan

Genitalia Tidak ada kelainan

Rectal Tidak ada kelainan

17. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

21 Oktober 2019 CT scan Stroke

hemoragik

Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
21 Oktober Hemoglobin 16,1 g/dl 12-16 g/dl
2019
Leukosit 22.880/mm3 5000-10000
Trombosit 280.000/mm3 150.000-
400.000
Hematokrit 47% 37-43%
Ureum 47 10-59
Kreatinin 1,7 0,6-1,2

Natrium 138 136-145

Kalium 4,2 3,5-5,1

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut: -
 B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC

Keperawatan
Gangguan srikulasi
1. DS : - Perfusi jaringan Peningkatan TIK
serebral suplai O2 ke otak
DO : menurun
- Pasien tidak sadar
- Tingkat kesadaran gangguan perfusi
somnolen jaringan serebral
- GCS 11 : E=3
M=5 V=3
- Ekstremitas atas
5/5 ( lingkup
gerak penuh )
- Ekstremitas bawah
5/5 ( lingkup
gerak
persendianpenuh)

2. DS : - Hambatan mobilitas Gangguan Kelemahan

fisik neuromuskular anggota gerak
DO :
- Tingkat kesadaran
Somnolen Keterbatasan gerak
- GCS 11 : E=3 fisik
M=5 V=3
- Adanya gangguan
disaraf kranial
- Aktivitas sehari-
hari dibantu
perawat
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
5/5 ( lingkup
gerak otot penuh)
- Ekstremitas bawah
5/5 (lingkup gerak
otot penuh)
3. DS : - Defisit perawatan diri Penurunan Trauma kepala
kesadaran
DO : Peningkatan TIK
- Aktivitas sehari-
hari dibantu Gangguan suplai
perawat dan darah
keluarga
- Gerakan terbatas Gangguan fungsi
- Klien tampak otak
tidak rapi
- Klien tampak Kelemahan Fisik
tidak bersih

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda

ditegakkan tangan tangan

1 Perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan
peningkatan TIK

2 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan
gangguan neuromuskular

3 Defisit perawatan diri

berhubungan dengan
penurunan kesadaran

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan
1 Ketidakefektifan - Circulation status
perfusi jaringan - Neurologic status
serebral
Indikator :
- Tekanan saraf dalam
rentan normal
- Tidak ada ortostatik
hipertensi
- Komunikasi jelas
- Orientasi baik
- Pupil seimbang
- Bebas dari kejang
2 Hambatan Joint movement Ambulation
Mobilitas fisik Indikator :
- Mengerti tujuan dari
peningkatan dari
mobilitas fisik
- Memperagakan alat
bantu gerak
- Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
3 Defisit perawatan Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
diri Living (ADLs)
indikator :
- Klien terbebas dari
bau badan
- Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan
melakukan ADLs
- Dapat melakukan
ADLs dengan
bantuan
- Monitor ttv
- Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
- Monitor pandangan kabur,
nyeri kepala
- Monitor level kebingungan
- Monitor tonus otot
- Monitor tekanan intrakranial
- Monitor status cairan
- Monitor TTV
- Konsultasi rencana ambulasi
- Bantu klien mobilisasi
- Ajarkan pasien teknik
ambulasi
- Kaji kemampuan klien
ambulasi
- Berikan alat bantu jika
diperlukan
- Ajarkan pasien merubah
posisi jika diperlukan
- Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri mandiri
- Monitor kemampuan klien
untuk alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, toileting,
makan
- Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas harian
- Dorong klien beraktivitas
sendiri, beri bantuan jika
pasien membutuhkan
- Dorong pasien/keluarga
untuk kemandirian, ajarkan
jika membutuhkan bantuan
 - Berikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari
-

E. CATATAN PERKEMBANGAN
(Diisi setiap hari)
No Hari/Tgl/ No.Dia Implementasi Hari/Tgl Evaluasi Tanda
Jam gnosa / tangan
Kep jam dan
nama
terang

1 1 - Monitor ttv S:
- Monitor
AGD, O:
ukuran - Pasien tidak sadar
pupil, - Tingkat kesadaran
ketajaman, somnolen
kesimetrisan - GCS : E=2 M=5
dan reaksi V=2
- Monitor - Ekstremitas atas
pandangan 5/5
kabur, nyeri - Ekstremitas bawah
kepala 5/5
- Monitor
level A : masalah belum teratasi
kebingungan
- Monitor P : Intervensi dilanjutkan
tonus otot - Monitor ttv
- Monitor - Monitor tingkat
tekanan kesadaran
intrakranial - Monitor
peningkatan TIK

2 1 - Monitor ttv S:
- Monitor
AGD, O:
ukuran - Pasien sakit berat
pupil, - GCS pasien apatis
ketajaman, - TD 130/70 mmHg
kesimetrisan - N : 80x/i
dan reaksi
- S : 37 derjad
- Monitor
celcius
pandangan
- P : 20x/i
kabur, nyeri
kepala -
- Monitor A : masalah belum teratasi
level
kebingungan P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor - monitor ttv
tonus otot - monitor adanya
kebingungan
 - Monitor - posisikankepala
tekanan pasien 30 derjat
intrakranial diatas badan
- monitor
peningkatan
tekanan
intrakranial

3 1 - Monitor ttv S:
- Monitor
AGD, O:
ukuran - Pasien sakit berat
pupil, - GCS pasien apatis
ketajaman, - TD 130/70 mmHg
kesimetrisan - N : 80x/i
dan reaksi - S : 37 derjad
- Monitor celcius
pandangan
- P : 20x/i
kabur, nyeri
-
kepala
A : masalah belum teratasi
- Monitor
level
P : Intervensi dilanjutkan
kebingungan
- Monitor - monitor ttv
tonus otot - monitor adanya
- Monitor kebingungan
tekanan - posisikankepala
intrakranial pasien 30 derjat
diatas badan
- monitor
peningkatan
tekanan
intrakranial
4 2 - Monitor
TTV S:-
- Konsultasi
rencana O:
ambulasi - Tingkat kesadaran
- Bantu klien Somnolen
mobilisasi - GCS : E=2 M=5
- Ajarkan V=2
pasien - Adanya gangguan
teknik disaraf kranial
ambulasi - Aktivitas sehari-
- Kaji hari dibantu
perawat
 kemampuan - Kekuatan otot
klien ekstremitas atas
ambulasi 5/5
- Berikan alat - Ekstremitas bawah
bantu jika 5/5
diperlukan
- Ajarkan A : masalah belum teratasi
pasien
merubah P : Intervensi dilanjutkan
posisi jika - Konsultasi rencana
diperlukan ambulasi
- Bantu klien
mobilisasi
- Ajarkan pasien
teknik ambulasi
- Kaji kemampuan
klien ambulasi
- Berikan alat bantu
jika diperlukan

5 2 - Monitor S:-
TTV
- Konsultasi O:
rencana - Tingkat kesadaran
ambulasi Somnolen
- Bantu klien - GCS : E=2 M=5
mobilisasi V=2
- Ajarkan - Adanya gangguan
pasien disaraf kranial
teknik - Aktivitas sehari-
ambulasi hari dibantu
- Kaji perawat
kemampuan - Kekuatan otot
klien ekstremitas atas
ambulasi 5/5
- Berikan alat - Ekstremitas bawah
bantu jika 5/5
diperlukan
- Ajarkan A : masalah belum teratasi
pasien
merubah P : Intervensi dilanjutkan
posisi jika - Konsultasi rencana
diperlukan ambulasi
- Bantu klien
mobilisasi
- Ajarkan pasien
 teknik ambulasi
- Kaji kemampuan
klien ambulasi
- Berikan alat bantu
jika diperlukan

5 2 - Monitor S:-
TTV
- Konsultasi O:
rencana - Tingkat kesadaran
ambulasi Somnolen
- Bantu klien - GCS : E=2 M=5
mobilisasi V=2
- Ajarkan - Adanya gangguan
pasien disaraf kranial
teknik - Aktivitas sehari-
ambulasi hari dibantu
- Kaji perawat
kemampuan - Kekuatan otot
klien ekstremitas atas
ambulasi 5/5
- Berikan alat - Ekstremitas bawah
bantu jika 5/5
diperlukan
- Ajarkan A : masalah belum teratasi
pasien
merubah P : Intervensi dilanjutkan
posisi jika - Konsultasi rencana
diperlukan ambulasi
- Bantu klien
mobilisasi
- Ajarkan pasien
teknik ambulasi
- Kaji kemampuan
klien ambulasi
- Berikan alat bantu
jika diperlukan

6 3 - Monitor S:-
kemampuan
klien untuk O:
perawatan - Aktivitas sehari-
diri mandiri hari dibantu
- Monitor perawat dan
kemampuan keluarga
klien untuk - Gerakan terbatas
 alat bantu - Klien tampak tidak
kebersihan rapi
diri, - Klien tampak tidak
berpakaian, bersih
toileting, - Kekuatan otot
makan ekstremitas atas
- Dorong 5/5, ekstremitas
pasien untuk bawah 5/5
melakukan
aktivitas A : masalah belum teratasi
harian
- Dorong P : intervensi dilanjutkan
klien - Monitor
beraktivitas kemampuan klien
sendiri, beri untuk perawatan
bantuan jika diri mandiri
pasien - Monitor
membutuhka kemampuan klien
n untuk alat bantu
- Dorong kebersihan diri,
pasien/kelua berpakaian,
rga untuk toileting, makan
kemandirian, - Dorong pasien
ajarkan jika untuk melakukan
membutuhka aktivitas harian
n bantuan
- Berikan
aktivitas
rutin sehari-
hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangk
an usia klien
jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari

7 3 - Monitor S:-
kemampuan
klien untuk O:
perawatan - Aktivitas sehari-
diri mandiri hari dibantu
- Monitor perawat dan
kemampuan keluarga
 klien untuk - Gerakan terbatas
alat bantu - Klien tampak tidak
kebersihan rapi
diri, - Klien tampak tidak
berpakaian, bersih
toileting, - Kekuatan otot
makan ekstremitas atas
- Dorong 5/5, ekstremitas
pasien untuk bawah 5/5
melakukan
aktivitas A : masalah belum teratasi
harian
- Dorong P : intervensi dilanjutkan
klien - Monitor
beraktivitas kemampuan klien
sendiri, beri untuk perawatan
bantuan jika diri mandiri
pasien - Monitor
membutuhka kemampuan klien
n untuk alat bantu
- Dorong kebersihan diri,
pasien/kelua berpakaian,
rga untuk toileting, makan
kemandirian, - Dorong pasien
ajarkan jika untuk melakukan
membutuhka aktivitas harian
n bantuan
- Berikan
aktivitas
rutin sehari-
hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangk
an usia klien
jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari