KUESIONER PERENCANAAN DAN EVALUASI KESEHATAN

A. Karakterisik Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Memimiliki riwayat hipertensi : Ya/Tidak

B. Kuisioner

Kualitas Hidup
1. Apakah anda mempunyai riwayat hipertensi?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda memiliki keturunan hipertensi?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda memiliki riwayat obesitas?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memiliki keturunan obesitas?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda suka makanan asin?
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa gram anda mengkonsumsi garam setiap hari?
a. <1 sdt
b. >1 sdt
c. Tidak tahu
7. Seberapa sering mengkonsumsi makanan cepat saji?
a. Sering
b. Jarang
8. Apakah anda mengkonsumsi sayuran?
a. Ya
b. Tidak
9. Dalam seminggu, berapa hari anda mengkonsumsi sayuran?
a. Setiap hari
b. < 4 hari seminggu
10. Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika Ya, dalam seminggu, berapa hari anda mengkonsumis buah-buahan?
a. Setiap hari
b. < 4 hari seminggu
12. Berapa lama waktu bapak/ibu melakukan aktivitas sedang (berjalan, menyapu,
mengepel lantai)?
a. <1 jam
b. >1 jam
c. Tidak pasti
d. Tidak tahu
e. Tidak pernah
13. Apakah anda berolahraga setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika Ya, berapa lama anda berolahraga dalam sehari?
a. 5-15 menit
b. 15-30 menit
c. >30 menit
15. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika Ya, sudah berapa lama anda merokok?
a. <1 tahun
b. 1 tahun
c. >1 tahun
17. Jika Ya, dalam satu hari, berapa batang rokok yang anda habiskan?
a. <3 batang
b. 3 batang
c. >3 batang
18. Apakah anda mengkonsumsi alcohol?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika Ya, sudah berapa lama anda mengkonsumsi alcohol?
a. <1 tahun
b. 1 tahun
c. >1 tahun
20. Berapa jam kerja keluarga bapak/ibu dalam sehari?
a. <8 jam
b. Ya
 c. Tidak
21. Berapa lama waktu bapak/ibu melakukan aktivitas berat (berjalan cepat, berlari)?
a. <1 jam
b. >1 jam
c. Tidak pasti
d. Tidak tahu
e. Tidak pernah
22. Apakah anggota keluarga rutin memeriksakan tekanan darah?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah hasil pemeriksaan menunjukkan pasien mengalami tekanan darah?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah pasien pernah didiagnosis menderita hipertensi oleh dokter?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
26. Mengapa pasien tidak minum obat secara teratur?
a. Sering lupa
b. Obat tidak tersedia di fasyankes
c. Minum obat tradisional
d. Tidak tahan dengan efek samping obat
e. Tidak mampu membeli obat secara rutin
f. Tidak rutin berobat ke fasyankes
g. Merasa sudah sehat

Sistem Pelayanan Kesehatan

27. Kapan terakhir kali bapak/ibu ke fasilitas kesehatan (puskesmas/rumah

sakit/klinik)?
a. Kurang dari 1 bulan yang lalu
b. Satu bulan yang lalu
c. Dua bulan yang lalu
d. Tiga bulan yang lalu
e. Lebih dari tiga bulan yang lalu
28. Berapa jarak fasilitas kesehatan dengan rumah bapak/ibu?
a. Sangat dekat (0-1 km)
b. Dekat (1,1-2 km)
c. Sedang (2,1-3 km)
d. Jauh (3,1-4 km)
29. Berapa lama waktu tempuh ke fasilitas kesehatan?
a. 1-10 menit
 b. 11-20 menit
c. 21-30 menit
d. >30 menit1111
30. Apakah bapak/ibu puas terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
fasilitas kesehatan yang dikunjungi?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Cukup puas
d. Puas
e. Sangat puas
31. Apakah bapak/ibu memiliki kartu jaminan kesehatan?
a. Ya
- BPJS
- Jamsostek
- Jamkesmas
- Asuransi lainnya
b. Tidak
32. Berapa lama waktu bapak/ibu melakukan aktivitas berat (berjalan cepat, berlari)?
f. <1 jam
g. >1 jam
h. Tidak pasti
i. Tidak tahu
j. Tidak pernah

Lingkungan

33. Apakah anda pernah mengalami tekanan dalam bekerja?

a. Ya
b. Tidak
34. Apakah tempat anda bekerja terdapat asap? (asap rokok, asap kendaraan, asap
pembakaran)
a. Ya
b. Tidak