KUESIONER SURVEI PELUANG PERBAIKAN PELAYANAN

DI PUKESMAS PANGKALAN KERINCI II

NO.RESPONDEN:…………..
Nama :………………………
Umur :………………………Th
Alamat :………………………
Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesling di Puskesmas?

a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tahu sebagian
2. Kualitas air bersih yang dipakai sehari- hari
a. Tidak beras, tidak berbau,tidak berwarna(jernih)
b. Tidak berasa, tidak berasa dan keruh
c. Lain- lain, sebutkan
3. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Penyakit apakah yang dialami lansia?
a. Reumatik
b. Darah tinggi
c. TBC
5. Apakah terdapat tempat organisasi remaja di temnpat anda?
a. Ada
b. Tidak
6. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang narkoba dan seks bebas?
a. Pernah
b. Tidak
7. Apakah anak anda memperoleh imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak, alasannya
8. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/ buruk?
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan
b. Tidak
9. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit/
1.Batuk, pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya.................Umur............Tahun
b. Tidak
2. Diare
Gejala: BAB lebih dari 3 x perhari
a. Ya, sebutkan penderitanya.................Umur............Tahun
b. Tidak
10. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu merlakukan pemeriksaan kehamilan minimal
4x?
a. Ya
b. Tidak
Responden

( )